Dr. med. Frank Ulrich Montgomery

Die Stellung der Ärzteschaft zur ökonomischen Verantwortung

Vortrag beim CAQ 2008, Februar 2008

Anrede,

jeder von uns trägt täglich ökonomische Verantwortung. Wir tragen sie für uns selber, indem wir bestimmen, ob die Zahlen auf unserem Konto rot oder schwarz sind; wir tragen sie für die Gesellschaft, indem wir brav und ehrlich Steuern zahlen und indem wir – in einem steuerähnlichen System – für den sozialen Ausgleich unseres Gemeinwesens sorgen. Wir tragen sie für die Menschheit, indem wir vernünftig und nachhaltig mit knappen Ressourcen umgehen und auch an zukünftige Generationen denken.

Ob wir erfolgreich sind im Umgang mit allen diesen Verantwortungen überlasse ich Ihrer sicher kundigen Einschätzung.  Mir kommen allerdings schon manchmal Zweifel….

Erkennbar ist aber schon, dass Menschen umso unbekümmerter mit ihrer ökonomischen Verantwortung umgehen, je unverständlicher, abstrakter oder ferner die Folgen nicht oder falsch wahrgenommener Verantwortungsprozesse sind.  Der Begriff der Ökonomie leitet sich vom griechischen Wort „oikonomos“ – der Hausverwalter ab. Da, wo wir unser (eigenes) Haus verwalten, sind wir meist ganz gut, natürlich mit den allfälligen menschlichen Unterschieden. Der Begriff der Ökonomie hat aber für viele transzendiert. Heute geht es nicht mehr um mein / unser Haus, heute geht es um die Wirtschaft, um das Gemeinwesen, um Mitarbeiter, um den Erhalt unseres Gemeinwesens als Ganzes. Hierfür tragen wir Verantwortung – ein jeder an seiner Stelle.

Es gehört deswegen auch zu unserer Verantwortung, als Ärzteschaft, als Teil dieser Gesellschaft, endlich einmal konkrete Aussagen dazu zu formulieren, wie wir uns den Erhalt unseres Gemeinwesens, wie wir uns die soziale Basis unserer Gesellschaft, wie wir uns die Zukunft unseres Staates angesichts sich dramatisch verändernder Umgebungsbedingungen so vorstellen.

Es ist deswegen von eminenter Bedeutung, dass die Ärzteschaft endlich aus ihrer Rolle als ewig nur den Mangel Beklagender herausfindet und konkrete Vorschläge macht, wie man sich unser Gesundheitswesen inhaltlich und materiell, personell und finanziell in Zukunft vorstellt. Wir werden auf dem nächsten Ärztetag, nicht weit von hier, in Ulm, eine Debatte um programmatische Vorstellungen der Ärzteschaft zur Zukunft unserer Sozialsysteme führen, die ich für lange überfällig halte. Wir müssen Perspektiven aufzeigen, wie wir uns das vorstellen und nicht immer nur sagen, dass alle Vorschläge der anderen nicht gehen, nicht reichen, nicht helfen.

Aber keine Sorge, meine Damen und Herren, ich widerstrebe meiner Neigung, Ihnen jetzt allgemein etwas über sozialpolitisch-programmatische Vorstellungen zu erzählen; ich würde dem Auftrag der Veranstalter nicht gerecht. Sie wollten von mir etwas über individuelle ökonomische Verantwortung von Ärzten im Prozess des heutigen Gesundheitswesens hören. Sie wollen wissen, wie stehen wir zu der Frage, dass Ärzte zunehmend Verantwortung auch für ökonomische Prozesse und ihre Folgen in Praxis und Krankenhaus übernehmen müssen.

Natürlich tragen wir  alle auch beruflich ökonomische Verantwortung. Dazu gibt es ein schönes altes Sprichwort: „Wer einen zur Ader lassen will, der muss ihn auch verbinden können.“ 

Wir müssen uns über die Konsequenzen unseres Handelns immer im Klaren sein; das gilt medizinisch, wie ökonomisch. „Der Kugelschreiber des Arztes ist seine gefährlichste Waffe“ hat der weitgehend in Vergessenheit geratene ehemalige Berliner Kammerpräsident Ellis Huber einmal formuliert. Er will darauf hinweisen, dass manche Ärztinnen und Ärzte ein Vielfaches ihres eigenen Einkommens oder Umsatzes an Kosten für die Krankenversicherungen, für die Gesellschaft veranlassen. Da ist die Frage zulässig, ob sie immer wissen, was sie da tun? 

Ökonomische Verantwortung ist zuallererst immer eine Wissensfrage. Wissen ist Macht, nur aus Wissen heraus kann man verantwortungsvoll ökonomisch handeln. Wer also vom Arzt die Übernahme ökonomischer Verantwortung verlangt, muss ihm auch die Chance eröffnen, das Wissen zu erwerben, das er benötigt, um vernünftig mit seiner Verantwortung umgehen zu können. Hierbei handelt es sich sowohl um grundsätzliches Wissen um Entstehung und Tragweite seiner Entscheidungen, wie auch um „ad-hoc“-Wissen, wie kurzfristige Budgetinformationen, Preistabellen oder Vergleiche mit anderen, die in einer ähnlichen Situation stecken.

An beidem hapert es in unserem System. Vielen Ärzten fehlen ökonomische Prozesskenntnisse über die Abläufe und Strukturen, die sie beeinflussen, und noch schlimmer ist oftmals die Unkenntnis über  aktuelle Prozessdaten des ökonomischen Prozesses, von dem wir alle ein Teil sind. Und so geschieht es dann leider immer noch oft, dass der Arzt, ganz im mephistophelischen Sinne, ein Teil von jener Kraft wird, die stets das Gute will und stets das Böse schafft.“ Wer seinen Goethe kennt, hat sicher gemerkt, dass ich die Begriffe vertauscht habe. Goethe möge mir verzeihen.

Kleiden wir das Gedachte in eine Zukunftsperspektive, so müsste unsere Forderung lauten: Ärztinnen und Ärzte brauchen mehr Kenntnisse über ökomische Prozesse, seien sie nun grundsätzlicher oder vordergründig aktueller Natur. Diese Kenntnisse muss man übrigens nicht vollständig selber haben – in einer arbeitsteiligen Gesellschaft bedient man sich ja auch an anderer Stelle der Dolmetscher, der „information broker“. Zu denen muss man eben nur absolutes Vertrauen auf ihre Unabhängigkeit und ihr unvoreingenommenes Verhalten haben. Sie müssen den Patienten und uns gegenüber verantwortlich sein, nicht allein den Kostenträgern; denn dann können wir ihnen nicht mehr vertrauen. Darüber später noch mehr.

Neben der Wissensfrage gibt es aber auch noch eine Gewissenfrage. Und die leitet sich aus den alten Grundsätzen „nihil nocere“ und „salus aegroti suprema lex“ ab. Der Arzt muss in der Lage sein und die Gesellschaft muss ihn auch dazu in die Lage versetzen, wider besseres ökonomisches Wissen, Entscheidungen im Interesse seines Patienten zu treffen, wenn er dieses aus Gründen der Humanitas für nötig erachtet. Es ist ihm dabei aber zuzumuten, dies schlüssig und anderen nachvollziehbar begründen zu können. Auch hier gründet sich eine Gewissensentscheidung letztlich auf Wissen. Bauchentscheidungen sind hier nicht gefragt. Und auch die Nachfrage nach den handlungsleistenden Motiven muss zulässig sein. Allerdings sollte der, der da nachfragt, mindestens einen Wissensstand haben, der eine Diskussion auf Augenhöhe mit dem Arzt ermöglicht. Da beschleichen eine bei vielen heute getätigten Nachfragen aus Krankenkassen oder Medizinischen Diensten durchaus Zweifel.

Lassen Sie mich das an einem Beispiel darstellen: Behandlung der Maculadegeneration mit Avastin oder Lucentis. Ökonomisch keine Frage: 70 gegen 1.500€. Für den Arzt stellt sich folgende Frage: Nur das teure Medikament ist für die Behandlung zugelassen. Das preisgünstigere hat ein anderes Indikationsspektrum. Der Hersteller verweigert – aus nachvollziehbaren, „ökonomischen“ Gründen – die Beantragung der Zulassung. Wenn der Arzt jetzt das teurere Medikament nutzt, wird aus dem ökonomischen Vorteil der Pharmafirma ein individuelles Risiko – des Patienten, aber vor allem des Arztes. Nimmt er das Billigere (als „Off-Lable-Use“), wird aus der Verweigerung des Profits der Unternehmen ein rechtliches und moralisches Risiko für den Arzt. Das ist schlicht unanständig. Und es ist bezeichnend, dass es der Politik, die doch – gegenüber Ärzten zumindest – gerne scharf rasiert, nicht gelingt, hier eine moralisch und medizinisch befriedigende Lösung zu finden. Der Profit der Pharmaindustrie gilt in einer wettbewerblich aufgestellten Gesellschaft eben mehr, als der humane Nutzen. Dabei ist dieser Profit nichts als Verschwendung. Und Verschwendung ist zutiefst unökonomisch. Ja: In einer solidarisch finanzierten Sozialgemeinschaft ist die Verschwendung von solidarisch – gemeinschaftlich - aufgebrachten „Zwangsmitteln“ – Pflichtbeiträgen – zutiefst unsozial. 

Lassen Sie uns den Focus wechseln: Ich möchte mich den Leitungspersonen des Krankenhauses zuwenden. Ich möchte beleuchten, welche Herausforderungen ökonomische Strukturen an diese Persönlichkeiten stellen und wie sie dafür gerüstet sind. Sie werden jetzt wahrscheinlich glauben, dass ich Ihnen die nächsten zwanzig Minuten lang das Hohelied eines hierarchiefreien und teamgeleiteten Krankenhauses als Modell der Zukunft singen werde. Ich bin zwar in der Tat davon überzeugt, dass dies eine sehr zukunftsweisende Organisationsform für ein Krankenhaus wäre - aber ich möchte mich heute mehr mit den Personen auseinandersetzen, deren Teamfähigkeit, Kompetenz und Leistungsfähigkeit zukünftiges Krankenhausmanagement  entscheidend beeinflussen werden.

Seit Jahren schon kann man eine merkwürdige Dichotomie in den Ansprüchen gegenüber Leitenden Ärzten, seien sie nun Chef- oder Oberärzte betrachten, die nachdenklich  stimmen sollte. Ausgewählt werden die Kolleginnen oder Kollegen vor allem auf der Basis ihrer ärztlichen Qualifikationen.

Sie werden dann, mit einem schlechten Gehalt und vielen guten Wünschen ausgestattet, in die Realität ihrer neuen Arbeitsstätten entlassen. Dort stellen sie recht schnell fest, dass sie eigentlich kaum zu der von ihnen erlernten Tätigkeit kommen, andauernd werden sie mit Verwaltungsaufgaben konfrontiert oder behelligt - je nach Naturell - sollen Probleme lösen oder Lösungen verantworten, für die sie weder aus- noch weitergebildet sind. 

Plötzlich sind sie mit der harten Realität ihrer Doppelrolle als Arzt und verantwortlicher Manager konfrontiert. Zugleich stellen sie fest, dass ihr Grundgehalt sie oftmals schlechter stellt, als sie es in der zuvor ausgeübten Oberarztposition waren, wo sie wenigstens über Überstunden und Bereitschaftsdienste ein vernünftiges Gesamteinkommen erzielen konnten. 

Da es sich in der Regel um intelligente Menschen handelt, beginnen sie nun, sich wirtschaftlich rational zu verhalten. Zuerst einmal im Sektor der Behandlung von Privatpatienten. 

Dort bedeutet Mehr durchaus mehr....

Und dann sollen sie sich als Verantwortlicher einer Abteilung wirtschaftlich verhalten, das aber heißt oft: Weniger ist mehr....

Nun bedarf es wahrscheinlich keines Studiums der Betriebs- oder Volkswirtschaft um diesen Konflikt zu erkennen, aber bei der Lösung haben uns die vielen Volks- und Betriebswirte, die heutzutage das Gesundheitswesen mit ihren klugen Ratschlägen befruchten, auch nicht viel weiter geholfen. Im Gegenteil, das Problem hat sich in der letzten Zeit eher noch verstärkt. 

Schaut man sich die Stellenausschreibungen für Chefärzte sowie die zahlreiche Literatur zum Thema Krankenhausmanagement  an, fällt eines sofort ins Auge: die unisono und weitgehend ungeprüft übernommene Forderung nach dem Arzt als Manager. Dessen Managementfunktion stellt sich je nach Autor in einer Vielfältigkeit dar, die ohnegleichen ist. 

Der Arzt wird definiert

Von Eiff spricht

Die Weltgesundheitsorganisation propagiert gar – in der ihre eigenen Diktion - den Fünf-Sterne-Doktor, eine Person, die ihrer Meinung nach als

Von der schlichten Forderung, die der Urvater der Medizin, Hippokrates, vor etlichen hundert Jahren aufstellte, dass Ärzte nämlich vor allem "anständig und sauber gekleidet sein, sich diskret parfümieren und immer Herr ihrer selbst bleiben sollten", bis zu dem eingangs beschriebenen Multimanager besteht eine erhebliche Spannbreite, und wir müssen uns ernsthaft mit der Frage auseinandersetzen, ob wir hier nicht von Ökonomen und Verwaltungsfachleuten mit einem Anforderungsprofil konfrontiert werden, das - sollte es ernsthaft umgesetzt werden - den bisherigen Halbgott in Weiß zum Zeus  im Nadelstreifenanzug mutieren lässt. 

Dieser Überperson müsste man dann eigentlich noch ein Wort Winston Churchills mit - sozusagen als Präambel - in den Arbeitsvertrag schreiben: „Ein kluger Mann macht nicht alle Fehler selber; er gibt auch anderen eine Chance“.

Entkleiden wir diesen Anforderungswust von seinen neumodischen Strömungen, dann bleibt aus meiner Sicht eine Forderung zurecht bestehen: Der Arzt - der Chefarzt zumal - muss willens und in der Lage sein, nach den Regeln der ärztlichen Kunst optimale Qualität zu erbringen. Er muss dies aber tun: unter Beachtung der Regeln der wirtschaftlichen Kunst. Wie weit das geht, was man ihm da abverlangen kann - oder können sollte, darum sollten wir im Weiteren diskutieren.

Der in diesem Zusammenhang oft gehörte Hinweis auf Praktiken der Industrie, die es nun auch im Krankenhausbereich einzuführen gelte, kann meines Erachtens nicht überzeugen. Dem liegt ein fundamentaler Denkfehler zugrunde: es ist ein Irrweg zu glauben, dass die Forderung nach mehr Wirtschaftlichkeit im Krankenhaus - deren Berechtigung ja gar nicht angezweifelt werden soll - eine unausweichliche Verpflichtung nach Übernahme sämtlicher Denk- und Verhaltensweisen in der Industrie nach sich zöge. 

Die tägliche Auseinandersetzung mit dem Leiden Schwerstkranker, die Verpflichtung auch in extremen Lebenssituationen bis hin zum Sterben, ärztlich und menschlich vorbildlich zu handeln, entzieht sich den profanen Rationalisierungs- und Effizienzsteigerungsbemühungen eines Kaizen oder „Kontinuierlicher Verbesserungsprozess“ genannten Verfahrens.

Es ist daher besonders betrüblich, wenn gerade die Krankenhausträger sich an die Spitze dieser Bewegung stellen. Im Gegenteil sollte es unser aller Interesse sein, Krankenhäuser als das zu definieren und vor allem in der Öffentlichkeit darzustellen, was sie aus Tradition sind und auch in Zukunft sein sollten, nämlich ein wesentlicher Teil der Sozial- und Dienstleistungskultur in unserer Gesellschaft.  Deshalb muss ein anderes, auf die Sensibilitäten und Besonderheiten dieser Kultur abgestimmtes Kulturinstrumentarium geschaffen werden. 

Dies gilt in besonderem Maße in Zusammenhang mit den Fragen der Budgetverantwortung und der Anreize zur Einhaltung dieser Budgets. Rein betriebswirtschaftlich gesehen mag die Frage nach der Einbeziehung von Chefärzten in die finanzielle, sprich' Budgetverantwortung, relativ einfach mit ja zu beantworten sein. Aus ärztlicher Sicht gibt es dagegen eine ganze Reihe von Hürden, die es zu überspringen bzw. aus dem Wege zu räumen gilt, ehe wir zu einem uneingeschränkten „Ja“ in dieser Frage kommen können.

Budgetverantwortung im Sinne einer Planung, Steuerung und Überwachung ohne entsprechende ärztliche Entscheidungskompetenzen und ohne sachgerechte Hilfsmittel der Information und Kommunikation kann es nicht geben. Betrachtet man die Möglichkeiten und Grenzen, die die Methodik der Krankenhausfinanzierung uns setzten oder auch nur die EDV und IT-Technologie unserer Krankenhäuser, so fällt auf: Der gern und immer häufiger angeführte Vergleich des Chefarztes mit dem Manager in der Industrie hinkt ja an vielen Stellen - was selbst den Propheten dieser Idee nicht entgangen sein dürfte.

Ich wünschte mir daher manchmal, ich könnte es mir im Umgang mit diesen Propheten so leicht machen wie Sir Peter Ustinov, der einmal gesagt hat: „Mit Propheten unterhält man sich am besten drei Jahre später“.

Der Chefarzt hat eben keine Kompetenz für Einstellungen und Entlassungen sämtlicher Mitarbeiter seiner Abteilung. Er hat keine Investitionskompetenz und er hat keine Möglichkeiten, etwa über Mengenausweitungen (daran hindert ihn die Budgetierung) oder über ein anderes Leistungs- bzw. Patientenprofil (daran hindert ihn der Versorgungsauftrag) zusätzliche Einnahmen zu generieren und damit mindestens die eine Seite seiner Bilanz zu verbessern. 

Im Umkehrschluss muss ich natürlich genau diese Kompetenzen für ihn einfordern, wenn er wirklich Budgetverantwortung mit allen Konsequenzen übernehmen soll.

Bleibt die Frage, ob es besonderer Anreize oder Sanktionsmechanismen bedarf, um Ärzte zur Einhaltung der Budgets zu veranlassen. Es muss aber auch die Frage gestellt werden dürfen, wie legitim, ja wie gerecht sind die in der Diskussion befindlichen Modelle.

Dabei stehen im Wesentlichen sogenannte Bonus-Malus-Modelle zur Diskussion. 

Allen Modellen gemeinsam ist die Grundüberzeugung, dass allein finanzielle Anreize Verhaltensänderungen bewirken. Diese Modell folgen der Logik, dass Geld nun einmal das adäquate Erziehungsmittel für Erwachsene ist (wie Karsten Vilmar mal formuliert hat). Dieses soll erreicht werden durch eine enge Kopplung von individuellen Chefarzteinkünften an die entsprechenden Abteilungsbudgets bzw. das Gesamtergebnis des Krankenhauses. 

Auch hier fehlt der Hinweis auf Praktiken in der Industrie, die es nun zu übernehmen gelte, nicht. Eine detaillierte Betrachtung dieser Modelle wirft jedoch eine Reihe grundsätzlicher wie praktischer Fragen auf. 

Wer auf diese Weise Anreize setzen will, sollte die Regeln der Motivationstheorie kennen und beachten. Demnach sind Anreize - ähnlich wie Arzneimittel - nur unter bestimmten Voraussetzungen wirksam: 

1. Sie müssen in ausreichender Menge verabreicht werden, 

2. sie sind dauerhaft anzuwenden und

3. aufgrund des Gewöhnungseffektes müssen sie letztendlich in immer größeren Dosierungen gegeben werden.

Was aber bedeutet dies für die medizinische Versorgung im Krankenhaus und von welchem Budgetbegriff gehen wir überhaupt aus?

Was passiert, wenn die von den Chefärzten sorgfältig und gewissenhaft geplanten Budgetansätze in den Budgetverhandlungen mit den Krankenkassen nicht durchsetzbar sind und prozentuale Kürzungen der internen Budgets vorgesehen werden müssen? 

Was passiert, wenn der Arzt sein Budget im Jahre X  tatsächlich unterschritten hat? Werden wir ihm im neuen Jahr sein ursprüngliches Budgetniveau wieder zugestehen oder nicht eher das reduzierte Budget als Ausgangsbasis für neue Planungen machen?

Ein derartiges System setzt also einen permanenten Wettbewerb um Unterschreitung von Abteilungsbudgets in Gang. Am früher einmal selber mit geplanten Budget zu sparen, heißt aber, entweder die Planung ad absurdum zu führen oder ohne Rücksicht auf Patienteninteressen und ärztliche Ethik 

Stattdessen muss es darum gehen, im permanenten Dialog mit den Chefärzten eines Hauses und in gemeinsamer Planung die Richtung vorzugeben, die Ziele des Hauses und einzelner Abteilungen zu definieren und zu diskutieren und den Ärzten geeignete Informations- und Kommunikationsmittel an die Hand zu geben, um Leistungsbudgets für ihre Abteilung auch wirklich erstellen und steuern zu können. Dann kann man von jedem Chefarzt erwarten, dass er auch ohne finanzielle zusätzliche Anreize oder Bestrafungsandrohungen bemüht sein wird, das von ihm selbst Geplante auch wirklich einzuhalten.

Fassen wir also zusammen: 

Der Krankenhausarzt der Zukunft wird sich in einem erheblich stärkeren Maße als bisher mit den Grundzusammenhängen von Ökonomie und Medizin vertraut machen, moderne Managementmethoden anwenden und das Wirtschaftlichkeitsgebot beachten müssen. Aber auch hier gilt es, das Notwendige und Ausreichende nicht zu überschreiten. 

Ein aufgeblähtes  Anforderungsprofil für Chefärzte nützt niemandem. 

Es ist weder ökonomisch sinnvoll noch liegt es im Interesse von Patienten und Krankenhausträgern, zuerst in einem aufwendigen Bewerbungsverfahren lange Zeit nach dem hochqualifizierten Medizinexperten zu suchen und dessen eigentliche Fähigkeiten dann nur zu 40 oder 50% zu nutzen und ihn in der restlichen Zeit mit Verwaltungs- und Managementaufgaben zu belasten.

Sinnvoll ist es dagegen, den mit Ökonomie, Wirtschaftlichkeit und Management primär unvertrauten Arzt mindestens in den Grundlagen zu schulen und ihn bei der Detailarbeit soweit wie möglich zu unterstützen bzw. ihn gänzlich davon zu entlasten. 

Warum folgen wir hier nicht einmal den Beispielen aus den USA und Großbritannien, wo mindestens der Ärztliche Direktor, immer häufiger aber auch mehrere Chefärzte verwandter Abteilungen hauptamtliche betriebswirtschaftliche Assistenten oder Direktoren an die Seite gestellt bekommen, die ihnen helfen, Informationen zu sammeln, Daten zu erheben, Prozesse zu steuern und  ökonomische Ergebnisse zu kontrollieren? Das aber müssen Vertrauensperson dessen sein, den sie beraten sollen – sozusagen seine „dritte“ Gehirnhälfte – und nicht Büttel der Kostenträger oder der Krankenhausbesitzer.

Patientenorientiert handeln heißt hier also: Den qualifiziertesten Mediziner zu haben, ihn fit zu machen für die Bereiche Qualitätsmanagement und Wirtschaftlichkeit und ihm alle nur denkbare Unterstützung in allen sonstigen Bereichen zu geben.

Meine Damen und Herren, die Tatsache, dass wir in Zukunft möglicherweise gezwungen werden, medizinisch Mögliches wegen Budgetgrenzen oder aus anderen ökonomischen Gründen zu unterlassen, ist schlimm genug. Dass wir auch noch - und zwar ohne eigentliche Not - dazu übergehen wollen, pekuniären Eigennutzen zur allgegenwärtigen Leitmaxime ärztlichen Handelns im Krankenhaus zu erklären, ist aus meiner Sicht unverantwortlich. Wir zwingen damit die Ärzte immer stärker in den Konflikt zwischen Ethik und Monetik, der letztlich uns allen schaden wird. 

Eugen Roth hat dies schon vor langer Zeit vorausgeahnt und aphoristisch formuliert:

Der Kranke traut nur widerwillig,
dem Arzt, der’s schmerzlos macht und billig.
Drum Arzt, lass nie den alten Grundsatz rosten,
es muss a) wehtun, b) was kosten!

Dr. med. Frank Ulrich Montgomery
Vizepräsident der Bundesärztekammer
Präsident der Ärztekammer Hamburg

 

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