Dr. med. Frank Ulrich Montgomery

Patientenrechte erhalten durch freien Zugang zu medizinischen Leistungen

Rede beim Berliner AOK-Symposium " Patientenrechte - Wunschlind oder Stiefkind?", 6. September 2007

Mein Beitrag soll sich mit der Verankerung der Patientenrechte im ärztlichen Behandlungsvertrag befassen. Lassen Sie mich zur Vermeidung von Irrtümern klar sagen: Sie sind längst verankert und werden mit jedem Behandlungsvertragsabschluss dort festgestellt.

Hier und heute soll es hingegen um das Projekt einer eigenständigen gesetzlichen Regelung von Patientenrechten gehen, entweder in Ergänzung des Dienstvertragsrechts des BGB oder auch in einem so genannten Artikelgesetz. Dabei gibt es zwei grundsätzlich unterschiedliche Positionen: Die eine möchte das vorhandene Recht zusammenfassen.

So verstehe ich zumindest das Rechtsgutachten zum Inhalt und zur Machbarkeit eines Patientenrechtegesetzes in Deutschland aus dem Januar 2005 von Hart und Francke. Das ist alles nicht neu, diese beiden Autoren haben ja schon in der Vergangenheit in diese Richtung argumentiert. Damit hat sich die Arbeitsgruppe „Patientenrechte“, die 2001 – 2003 bei BMJ und BMGS unter der Leitung des ehemaligen Präsidenten des Bundesgerichtshofes Dr. Karlmann Geiß tagte, ja bereits befasst. Ich war Mitglied dieser Arbeitsgruppe. Wir haben diese Überlegungen damals bewusst nicht in die Broschüre mit aufgenommen.

Die andere Position möchte aber die gesetzliche Normierung des Behandlungsvertrages benutzen, um die herrschende Rechtslage in Wirklichkeit eine bestimmte Richtung zu verändern. So verstehe ich zumindest das Papier des Bundesverbandes der Verbraucherzentralen und auch das Papier der AOK.

Ich bitte also um Verständnis, dass ich mich jetzt nicht mit jeder Einzelheit dieser Unterlagen aufs Neue auseinandersetze, sondern eine Position beschreibe, wie sie die Bundesärztekammer im Hinblick auf neue legislative Vorstöße zur Regelung von Arzt-Patienten-Verhältnissen einnimmt.

Ich stelle fest:
Der ärztliche Behandlungsvertrag ist gesetzlich und richterrechtlich umfassend definiert. Er hat eine medizinische Leistung durch einen Arzt zum Gegenstand. Grundformen sind Verträge mit niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern. Dieser Behandlungsvertrag ist auch nach der Schuldrechtsmodernisierung 2002 nicht als eigenständiger Vertragstyp ausgestaltet und etwa besonders kodifiziert worden, obwohl schon damals diese Forderung aufgestellt war.

Es handelt sich hierbei nicht um einen Werkvertrag, der Arzt schuldet kein Ergebnis, sondern eine Leistung. Die herrschende Lehre definiert ihn daher zu Recht als Dienstvertrag höherer Art. Dies ist richtig, denn der Arzt kann den durch die Behandlung erhofften Heilungsverlauf nicht garantieren und daher auch für einen Behandlungserfolg nicht einstehen. Der Grund liegt nicht beim Arzt, sondern in der Natur des Menschen: die Unberechenbarkeit des menschlichen Körpers, die Individualität des Heilverlaufs, komplementäre soziologische Faktoren wie Coping und Compliance des Patienten.

Seit der Schuldrechtsreform ist allerdings der medizinische Behandlungsvertrag auch ein so genannter Verbrauchervertrag, da der Arzt als – verbraucherrechtlich gesehen – Unternehmer und der Patient - als Verbraucher - in einem Rechtsverhältnis stehen. Inhalt des medizinischen Behandlungsvertrages ist die Behandlung des Patienten als Hauptpflicht. Die Behandlung erstreckt sich auf Diagnose, Therapie, die Nachbehandlung und die über all dies zu leistende Aufklärung. Der Schutzzweck des Behandlungsvertrages umfasst also zum einen die körperliche Integrität des Patienten und zum anderen sein Selbstbestimmungsrecht, über Eingriffe in diese zu entscheiden. Aus diesem Schutzumfang leiten sich die ärztlichen Pflichten ab, deren Verletzung die Arzthaftung im engeren Sinne auslöst: Die Pflicht zu Behandlung lege artis und die Pflicht zur Aufklärung über die Behandlung.

Auf das Arzthaftungsrecht möchte ich hier im Einzelnen nicht eingehen. Ich stelle nur fest, dass es ein im Wesentlichen richterrechtlich geprägtes Recht ist. Es entzieht sich nach unserer Auffassung auch einer Kodifikation. Denn – wie immer es ausgestaltet wäre – im Mittelpunkt steht die Frage nach der Einhaltung des medizinischen Standards. Diese Standards ändern sich entsprechend dem Kenntnisstand der medizinischen Wissenschaft – oftmals viel schneller und durchgreifender als Gesetze dies vermögen. Darüber aber
entscheidet die Medizin.

Zum anderen hat aber die Rechtsprechung das Verständnis der Arzt-Patienten-Beziehung über ein rein juristisches Vertragsverhältnis hinaus durch die Anerkennung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten geprägt. Die sinnvolle Wahrnehmung dieses Rechts sicherzustellen, ist der Hauptzweck der Aufklärungspflicht des Arztes. Daraus ergibt sich aber auch umgekehrt, dass die Mitwirkung des Patienten an seiner Behandlung Grundvoraussetzung für einen rechtskonformen Heileingriff ist. In der Diskussion um Patientenrechte geht dies oftmals unter, werden vielfach auch Patientenpflichten nicht gesehen.

Die Diskussion um Patientenrechte wurde schon im vergangenen Jahrzehnt auf verschiedenen Ebenen – national und international – eingeleitet. Dabei ging es und geht es weiterhin zum einen um individuelle Patientenrechte, aber auch zum anderen um so genannte Beteiligungsrechte der Patienten in gesundheitsrechtlich und gesundpolitisch relevantem Kontext.

Auf der Grundlage eines Gutachtens, welches Francke und Hart schon vor langer Zeit im Auftrag der Gesundheitsministerkonferenz zur Vorbereitung einer Charta der Patientenrechte verfasst hatten, entwickelte eine Arbeitsgruppe der GMK unter Beteiligung der Bundesärztekammer und anderer Organisationen ein Arbeitspapier. Daraus haben das Bundesministerium der Gesundheit und das Bundesministerium der Justiz eine Dokumentation im Jahre 2002 erstellt: „Patientenrechte in Deutschland“. Ich habe dieses Papier schon kurz erwähnt. Diese Dokumentation ist eine Deskription des bestehenden Rechtszustands, keine neue normative Entwicklung.

So versteht sie sich auch selbst – ich zitiere: „Das Dokument will einen Beitrag zu mehr vertrauensvoller Kooperation im Behandlungsverhältnis leisten. Es gibt einen Überblick über die wesentlichen Rechte und Pflichten im Rahmen eines Behandlungsverhältnisses. Damit werden dem Patienten neben der umfassenden persönlichen Aufklärung durch den Arzt über Art, Umfang und Tragweite der Maßnahme und die damit verbundenen gesundheitlichen Chancen und Risiken Informationen gegeben, die es ihm erleichtern, die notwendigen Entscheidungen über die medizinische Behandlung zu treffen. Zugleich dient das Dokument Ärzten und Mitarbeitern in Gesundheitsberufen als Orientierungshilfe für ihre tägliche Arbeit. Wer als Patient seine Rechte und Pflichten kennt, kann sich aktiv am Behandlungsprozess beteiligen.

Wer als Arzt seine Rechte und Pflichten kennt, kann Patienten besser unterstützen. Das Dokument ist eine Bestandsaufnahme des geltenden Rechts, die weiteren Diskussionen nicht vorgreift. Es soll die Transparenz im Gesundheitswesen erhöhen und durch eine breite Unterstützung nachhaltige Wirkungen für alle Beteiligten entfalten.“ Man hat sich damals bewusst und begründet gegen eine weitere Kodifizierung und „Verrechtlichung“ der Patient-Arzt-Beziehung gewendet. Ein weiser Entschluss – dabei sollte man es weiterhin belassen.

Der modernen Konzeption zu den Patientenrechten liegt ein so genanntes partnerschaftliches Kooperationsmodell von Arzt und Patient zugrunde. Dies betont auch das eben erwähnte Dokument. Katzenmeier spricht in seinem Buch „Arzthaftung“ von der Patient-Arzt-Beziehung als einem „therapeutischen Arbeitsbündnis“.

Damit ist aber auch die Rolle des Patienten, welche in dem beschriebenen Dokument der Ministerien nur zart anklingt, in einer anderen rechtlichen Funktion zu sehen, die in der Diskussion häufig vernachlässigt wird. Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten verlangt vom Arzt, den Kranken an den oft schwer zu vermittelnden Entscheidungsprozessen zu beteiligen. Der Arzt hat sich mit den Patienten über Krankheit und Behandlung zu verständigen. Diese Interaktion führt dazu, dass nicht ein von außen bestimmter Behandlungsstandard am Patienten vollzogen wird, sondern eine individuelle Behandlung stattfindet, bei der – wie Katzenmeier es ausdrückt – die Wertewelt des Gegenüber Beachtung und Eingang findet, so dass von einer partnerschaftlichen Beziehung gesprochen werden kann.

Die Medizinsoziologie verwendet für die Aufbereitung dieser Beziehung zwei Begriffe: Coping und Compliance. Wenn man das Partnerschaftsmodell zu Ende denkt, ist es verfehlt, daraus einseitig nur Pflichten des Arztes und Rechte des Patienten abzuleiten. Arzt und Patient sollten den Behandlungserfolg zu ihrem gemeinsamen Anliegen machen. Es ist vom Patienten zu erwarten, dass er Heilung nicht aus passiver Konsumhaltung heraus als vertraglich geschuldete Reparaturleistung des Arztes nach dem Motto: „Ich bin ein Kunde“ im Verbraucherkontext betrachtet, sondern Selbstverantwortung für seine Gesundheit und für sein Vorgehen bei behandlungsbedürftiger Erkrankung übernimmt.

Dieses Partnerschaftsmodell ist übrigens auch längst in der Berufsordnung der deutschen Ärzteschaft verankert: Ich verweise auf § 7 der Muster-Berufsordnung, wo Behandlungsgrundsätze und Verhaltensregeln bestimmt werden, z.B.: „Jede medizinische Behandlung hat unter Wahrung der Menschenwürde und unter Achtung der Persönlichkeit, des Willens und der Rechte der Patientinnen und Patienten, insbesondere des Selbstbestimmungsrechts, zu erfolgen.“

Es war und ist anerkannt, dass Deutschland eine Spitzenstellung in der Sicherung von Patientenrechten einnimmt. Warum also eine neue Gesetzgebung? Sollen individuelle Patientenrechte ausgebaut werden? Oder soll die kollektive Beteiligung
von Patienten an Legislation und Administration, insbesondere in der gesetzlichen Krankenversicherung verstärkt werden? Oder besteht ein Unbehagen darin – welches wir im Übrigen teilen würden –, dass in der gesetzlichen Krankenversicherung möglicherweise ein anderes Verständnis von Patientenrechten besteht, als es z.B. die Ärzte selbst haben.

Ich meine, dass diese Sachverhalte differenziert betrachtet werden müssen.

1. Ziele individueller Patientenrechte – folgt man einer Kategorisierung von Hart – sind die Gewährleistung von:

Wenn wir die schon erwähnte Berufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte analysieren, werden wir feststellen, dass alle diese individuellen Patientenrechte in ärztlichen Pflichten geregelt sind. Die Bundesärztekammer hat daher stets – in einfacher Weise – betont, dass der beste Patientenschutz von der Berufsordnung ausgeht, und zwar einer Berufsordnung, welche sich die Ärzteschaft auf der Grundlage des Auftrags aus den Kammer- und Heilberufsgesetzen in Autonomie und diskursiver Selbstbestimmung ihres Arztbildes entwickelt hat.

Paradoxerweise liegt übrigens in dieser gesetzlich verankerten und von den Ländern
rechtlich mitgestalteten Funktion der Berufsordnung auch ein Grund für ein wachsendes Konfliktpotential zwischen Ärzteschaft und Politik im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Das liegt an ihrer Entwicklung, die die Aufgabe des Arztes gegenüber seinem Patienten, seinen individuellen Bedürfnissen entsprechend professionell vorzugehen, zunehmend reglementiert. Man sollte sich öfter die Frage stellen, ob dieser wünschenswerte Zusammenhang im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung mit ihren programmatischen Vorgaben für medizinische Behandlung nicht oft übersehen wird. Die daher eingeführte kollektive Patientenbeteiligung an der Entwicklung solcher Programme oder auch von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses relativiert dies nur begrenzt.

Dennoch: Hart und Francke sprechen von einer Inkongruenz von Normativität und Normalität. Gemeint ist, dass es zwar alle Rechtsnormen gibt, sie in der Praxis jedoch defizitär angewendet werden. Dies mag ja im einen oder anderen Fall durchaus so sein, fragen wir uns aber: woran liegt das? An der mangelnden Bereitschaft und Fähigkeit der Ärzte? Oder am immer mehr reglementierten, bürokratisch gesteuerten und durch rechtliche Vorgaben im GKV-Raum eingeengten Handlungsrahmen der Ärzte, wenn sie in ihrer Professionalität und nach ihrem Heilauftrag tätig werden sollen?

Es muss daher jedem klar sein: Eine Diskussion um eine gesetzliche Regelung von individuellen Patientenrechten wird immer auch vor dem Hintergrund der Ressourcen- und Finanzierungsdiskussion in unserem Gesundheitswesen geführt werden müssen.

2. Ist die Forderung nach gesetzlicher Regelung wohlmöglich ein Unbehagen der Patientenverbände und Verbraucherschutzverbände an einer mangelnden Beteiligung an gesundheitspolitischen Entscheidungen?

Hier ist zunächst festzuhalten, dass das Gesundheitsmodernisierungsgesetz und das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) eine Patientenbeteiligung institutionalisiert haben, und zwar insbesondere im Zusammenhang mit der Richtliniengebung im Gemeinsamen Bundesausschuss, aber auch in anderen Bereichen normativer oder informationeller Aufgaben. Davon wird auch Gebrauch gemacht. Ob dies als ausreichend angesehen wird, ist zunächst eine Frage, die sich die Politik selbst stellen muss und die auch eine neuartige Diskussion vor allem für die gesetzliche Krankenversicherung bewirken würde, in deren traditionellem Konzept Entscheidungen in der Selbstverwaltung der Krankenkassen von Versichertenvertretern und von Arbeitgebervertretern getroffen werden.

Hier muss sicher auch die Kongruenz von Handeln und Verantwortung beachtet werden. In einem durch Verträge regulierten und selbstverwalteten Gesundheitssystem müssen die Partner der Selbstverwaltung die von ihnen getroffenen Vereinbarungen und Verträge gemeinsam nicht nur gestalten, sondern auch „leben“ und manchmal „ertragen“. Angesichts der zunehmenden rationalisierenden und von vielen schon als rationierend empfundenen Knappheit in diesem Vertragssystem kommt der Einheit von Handeln und Verantwortung eine große Bedeutung zu. Es ist problematisch wenn das „Vertragsgeschäft“ durch Partner mitbestimmt wird, die für die materiellen Konsequenzen der Verträge nicht einzustehen haben.

Für die Bundesärztekammer möchte ich daher anmerken, dass wir einen Ausbau kollektiver Patientenbeteiligung im gesundheitspolitischen Kontext in dafür in Betracht kommenden Bereichen unter Beachtung der Einheit von Handlung und Verantwortung befürworten. Ich verweise darauf, dass z.B. das Ärztliche Zentrum für Qualität der Bundesärztekammer und Kassenärztlichen Bundesvereinigung bei der Entwicklung nationaler Versorgungsleitlinien eine Patientenbeteiligung vorsieht.

3. Und damit komme ich zu der eigentlichen Problematik der Patientenrechte, wie wir sie sehen, nämlich dem Problem der angemessenen Patientenversorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung und vor allem der mittelbaren Beeinflussung der Leistungserbringer, Ärzte und Krankenhäuser, durch entsprechende sozialrechtliche Vorgaben.

Ich stelle fest:
Patientenrechte sind weniger durch die Ärzteschaft, die sie mittelbar durch ihre Pflichten realisiert, gefährdet, als im Kontext staatlicher Gesundheitspolitik für die gesetzliche Krankenversicherung. Hier geht es um Versichertenrechte als Patientenrechte.

Eine forcierte Wettbewerbsorientierung mit Risikoauslese und Gefährdung flächendeckender Versorgung, eine überbetonte Nutzenorientierung hinsichtlich der Anwendung von Diagnosen und Therapien, eine mittelbare Zugangssteuerung für die Versicherten durch Zuzahlungen und durch Inanspruchnahmesteuerung in bestimmten Versorgungsmodellen stellen in bestimmten Fällen Gefährdungen des Anspruchs auf individuelle Versorgung im Krankheitsfalle dar.

Der übermäßige Zugriff des Gemeinsamen Bundesausschusses über Richtlinien mittelbar in die ärztliche Versorgung, die Entwicklung von Disease-Management-Programmen und auch der Ausbau einer rein ökonomisch orientierten „Qualitätssicherung“ können ebenfalls solche Gefährdungen darstellen. Deshalb ist es erforderlich, in künftiger Gesundheitspolitik diese Sachverhalte aufzuarbeiten und gegebenenfalls Mechanismen zu finden, welche eine Harmonisierung von Patientenbedürfnissen, ärztlicher Berufsausübung und Vorstellungen der Ressourcenverwendung, insbesondere unter Betonung des Primats der evidenzbasierten Medizin, ermöglichen.

An einem Ausbau der Patientenbeteiligung geht sicherlich kein Weg vorbei. Was aber auf keinen Fall eine hilfreiche Lösung wäre: Die Kodifikation des Behandlungsvertragsrechts zwischen Arzt und Patient gegebenenfalls mit sozialrechtlich begründeten Akzentuierungen. Die Behandlungsbeziehung zwischen Arzt und Patient ist in ihrer rechtlichen Dimension als Kompensation für Versorgungsdefizite in der gesetzlichen Krankenversicherung völlig ungeeignet. Fehlerhafte Finanzierungskonzepte lassen sich nicht durch Eingriffe in die Patient-Arzt-Beziehung heilen. Dies möchte ich hier ausdrücklich betonen.

Patientenrechte sind gleichwohl nichts Statisches. Was tut die Ärzteschaft, um ihren Inhalt weiterzuentwickeln und zu stärken? Wir sichern und stärken Patientenrechte durch Ausbau der Qualitätssicherung, wie sie den Ärztekammern als gesetzliche Aufgabe obliegt. Dazu dienen auch Patientensicherheitsmodelle, die den Behandlungsauftrag und das Patient-Arzt-Verhältnis ganz nach vorne stellen.

Zur Qualitätssicherung durch die Ärztekammern gehören die Qualifikation von Ärzten und Fachpersonal sowie die Ausstattung der Arbeitsstätte (Strukturqualität). Qualitätssicherung nimmt Einfluss auf die Abläufe in den verschiedenen Bereichen der medizinischen Versorgung und optimiert die Indikationsstellung sowie die Durchführung der diagnostischen und therapeutischen Maßnahme (Prozessqualität). Qualitätssicherung erstreckt sich insbesondere auch auf die Beobachtung und Prüfung der Ergebnisse diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen (Ergebnisqualität).

Leider wird aber im GKV-System Qualitätssicherung zunehmend allein zu einem Instrument der Steigerung von Effizienz und Wirtschaftlichkeit, so dass vor dem Hintergrund der Finanzierungskrise bzw. zunehmender Ressourcenverknappung Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement einen Bedeutungswandel erfahren haben. Problematisch hieran ist, dass die Übernahme von QS-/QM-Maßnahmen durch den Sozialgesetzgeber allzu häufig erst einmal zu einer Potenzierung von Dokumentationspflichten und Verwaltungsaufwand geführt bzw. zu der von allen Beteiligten – Ärzte, Patienten und Krankenkassen – beklagten Überbürokratisierung des Versorgungsalltags beigetragen hat. Der Dokumentation wurde dabei oftmals mehr Stellenwert eingeräumt als der konsequenten Bewertung und Ableitung notwendiger Maßnahmen. Der Bereich der so genannten Regelversorgung wurde überreglementiert. Das zerstört Akzeptanz, ins Absurde überbordende
Dokumentation unterminiert Identifikation. Der Patient mit seinem Leiden wird
zum Fall, zum Dokumentationsbogen, zur Nummer. Das ändern Sie nicht durch ein Gesetz, das ändern Sie nur durch gesetzgeberische Vernunft.

Lassen Sie mich kurz noch einige Beispiele institutioneller und mittelbarer Sicherung erwähnen:

CIRSmedical Deutschland
Als Teil der Qualitätssicherungsmaßnahmen betreibt die Bundesärztekammer gemeinsam mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung das internetbasierte Berichts- und Lernsystem CIRSmedical Deutschland. Der Fokus dieses Berichtssystems liegt dabei darauf, umfassend Informationen zum Zustandekommen von fehlerhaften Behandlungsprozessen zu generieren, um so Erkenntnisse zur prospektiven Fehlervermeidung zu gewinnen. Bei CIRSmedical.de, das beim ÄZQ angesiedelt ist, handelt es sich um das bundesweit einzige Berichtsystem, das sowohl fachgruppen-, einrichtungs- als auch sektorenübergreifend Meldungen zu Beinaheschäden mit dem Ziel der Fehlerprävention erfasst und analysiert.

Medical Error Reporting System – MERS
Die Tätigkeit der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen der Landesärztekammern wird seit 2006 EDV-gestützt bundesweit einheitlich erfasst und in einer Bundesstatistik zusammengeführt. Die Daten geben nicht nur Auskunft über die Anzahl an Anträgen für eine außergerichtliche Begutachtung von Behandlungsfehlervorwürfen und den entsprechenden Ergebnissen der Begutachtungsverfahren. Sie informieren auch differenziert über den Kontext von Fehlergeschehen, die betroffenen Fachgebiete, die durchgeführten Behandlungsmaßnahmen etc. Erst diese Informationen aus vorliegenden Schadensfällen bzw. Fehlervorwürfen liefern wichtige Hinweise zur Fehlerprävention, die u.a. Eingang in ärztliche Fortbildungsmaßnahmen finden.

Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.
Im April 2005 hat sich das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. gegründet. Unter dem Dach des Aktionsbündnisses vernetzen sich über 120 Vertreter aus allen Bereichen des Gesundheitswesens (Ärzteschaft, Fachberufe, Patientenvertreter, Krankenkassen etc.), die sich mit dem Thema Fehlermanagement und Patientensicherheit auseinandersetzen. Übergreifendes Ziel dieses Netzwerkes ist es, die Patientensicherheit im deutschen Gesundheitswesen zu fördern. Im Vordergrund steht dabei u.a. die Entwicklung von konkreten Handlungsempfehlungen, die Hilfestellung bei der Umsetzung von Strategien zur Fehlervermeidung und Steigerung der Patientensicherheit im Versorgungsalltag geben sollen. Die Bundesärztekammer engagiert sich im Rahmen des Aktionsbündnisses insbesondere im Bereich nutzerorientierte Berichtssysteme, d.h. bei der Erarbeitung von Handlungsempfehlungen zu CIRS und Behandlungsfehlerregistern.

Nicht zu übersehen ist eine Europäisierung der Probleme. Hinzuweisen ist darauf, dass unter Mitwirkung des Ständigen Ausschusses der europäischen Ärzte das Thema Patientensicherheit (patient safety) zunehmend an Bedeutung gewinnt. Das wird manche nationale Debatte überflüssig machen. Wie bekannt ist, gibt es eine High-Level-Group-on-Health-Services-and-Medical-Care der Mitgliedstaaten, die bei der Kommission in der Generaldirektion Gesundheit und Verbraucherschutz betreut wird. Diese High-Level-Group hat verschiedene Arbeitsgruppen eingesetzt, u.a. auch eine Working-Group „Patient- Safety“. Diese hat jüngst eine Empfehlung „Recommendation on Patient Safety“ zur Verabschiedung durch die High-Level-Group konzipiert und damit Schritte eingeleitet, welche die Europäische Kommission nutzen wird, um in den Mitgliedstaaten Patientensicherheitskonzepte zu favorisieren. Die Ärzteschaft beteiligt sich aktiv an diesen Maßnahmen – ganz im Sinne der „therapeutischen Partnerschaft“ von Patienten und Ärzten.

Als weiteres Beispiel ist anzumerken, dass im Zusammenhang mit der Dienstleistungsrichtlinie der Europäischen Union und dem Ausschluss des Gesundheitswesens aus dieser Richtlinie Diskussionen entstanden sind, wie die Patientenmobilität in Europa gleichwohl – entweder durch neue Rahmenvorschriften oder auch durch Empfehlungen der Kommission - gesichert werden kann. Dabei spielen auch die unterschiedlichen Haftungsbedingungen in den europäischen Mitgliedstaaten eine Rolle, so dass Abgeordnete des Europäischen Parlaments auch eine Harmonisierung von Haftungsrecht fordern.

Zugleich wird aus dem Europäischen Parlament ein Projekt über die Verpflichtungen von medizinischen Leistungserbringern bei der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung verfolgt. Am 29. März d.J. fand im Europäischen Parlament, organisiert durch Teile der dort vertretenen Parteien, der erste „European Patient’s Rights Day“ statt, auch hier geht es vorrangig um die Sicherung der Patientenrechte in den Versorgungssystemen. Europa hat hier früher als Deutschland erkannt, wie untrennbar Patientenrechte und Patientenpflichten mit den Finanzierungsbedingungen der sozialen Sicherungssysteme verknüpft sind.

In der Sicherung der Patientenrechte in den Versorgungssystemen sehen wir national und auf europäischer Ebene unsere Aufgabe. Es ist nichts Anderes, als das, was der Weltärztebund in seiner Deklaration über die Rechte des Patienten, die 1981, 1995 und 2005 bearbeitet worden ist, verlangt, wenn in der Präambel Folgendes gefordert ist: „Whenever legislation, government action or any other administration or institution denies patients these rights, physicians should pursue appropriate means to assure or restore them.“

Ich komme zum Schluss:
Was Politik oft übersieht: Mit den Sicherungen der Freiheit ärztlicher Berufsausübung, wie sie im Rahmen der ärztlichen Berufsordnung gewährleistet ist, ist vorrangig dem Patientenschutz gedient. Die in eigener Autonomie entwickelte Professionalität der Ärzte ist eine Option zum Schutz der Patienten, sie ist ein Garant der Patientenrechte. Bedenken Sie, dass der Arzt oft in widersprüchliche Rollenfunktionen gedrängt wird: Er soll heilen, er soll Gesundheitsvorsorge betreiben, er soll den Patienten therapiegerecht informieren und ihn zu einer therapiegerechten Verhaltensweise anhalten, er soll beraten, er soll „Psychologe“ und kommunikativ sein, zugleich aber den Ansprüchen an seine professionellwissenschaftliche Fallbearbeitung und der technisch-instrumentellen Standards gerecht werden.

Immer wird verlangt, dass er einfühlsam mit dem Patienten umgeht. Um alle diese Konflikte, wie sie sich alltäglich stellen, auflösen zu können, muss dem Arzt ein Freiraum zu einer gewissenhaften Entscheidung im Einzelfall bleiben. Ein Zuviel an Reglementierung zerstört die Tatkraft und Initiative des Arztes.

Was uns demnach nicht fehlt, ist eine weitere Reglementierung des Arzt-Patienten-Verhältnisses über das Zivilrecht. Sozialrechtlich ist es bereits genug, ja überreglementiert.Dies erzeugt, wie Sie auch an den politischen Begleitungen der jüngsten Gesundheitsreform seitens der Ärzteschaft sehen können, Frustration und im schlimmsten Falle Flucht. Abwanderung von Ärzten ins Ausland, Hausarztmangel in den Flächenländern sprechen hier eine beredte Sprache.

Ich ende mit einem Zitat aus dem Jahresgutachten 1992 des Sachverständigenrats für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen mit dem Titel „Ausbau in Deutschland und Aufbruch nach Europa“. In diesem Gutachten hat sich der Sachverständigenrat bekanntermaßen erstmalig in einem Kapitel mit Patientenrechten befasst und deren Ausbau in Deutschland gefordert und damit auch die Diskussion um Patientenrechte angestoßen, wie sie dann um die Jahrtausendwende sich in den eingangs beschriebenen Dokumentationen konkretisiert hat. Das Kapitel über Patientenrechte und Patientenpflichten – ich betone, es gab auch ein Kapitel über Patientenpflichten – betont, dass das Arzt-Patienten-Verhältnis nicht losgelöst gesehen werden kann von der Art und Weise der Finanzierung des Gesundheitswesens.

„Sowohl die übergreifende Mittelaufbringung über Steuern, Sozialversicherungsbeiträge, Prämien, Eigenbeteiligung etc. als auch die sektorspezifische Honorierung, Kostenerstattung und Abrechnung der einzelnen Leistungserbringer im Rahmen des Sachleistungsprinzips beeinflussen den Umgang von Patienten und Leistungserbringern miteinander. So wird die häufig beklagte Unmündigkeit der Versicherten und Patienten durch die Art des Versicherungsschutzes und durch die anonyme und für den überwiegenden Teil der Bevölkerung nicht nachvollziehbare Finanzierung im Gesundheitswesen mit verursacht. Deshalb sollte geprüft werden, welche Bedingungen die Unmündigkeit der Bürger im Vergleich zu ihrem Verhalten in anderen Wirtschaftsbereichen herbeigeführt hat und wie dem durch Änderung im Finanzierungssystem entgegengewirkt werden könnte.

Änderungen im Versicherungsschutz, bessere Aufklärung und mehr Transparenz könnten auf eine unserem Wirtschaftssystem angemessene Weise den Versicherten und damit auch die Position der Patienten stärken. Damit würde im Laufe der Zeit die Mündigkeit des Patienten als Wirtschafssubjekt im Gesundheitswesen erhöht. Auf diese Weise wird die Wandlung der Arzt-Patienten-Beziehung zu einer stärkeren Mitverantwortung der Patienten im Sinne einer Partnerschaft auch durch die Art der Finanzierung des Systems der sozialen Sicherung gefördert.“

Ich erwähne dies nicht ohne Grund: Wie Sie wissen, hält auch die Bundesärztekammer eine Veränderung der Finanzierung des Gesundheitswesens für erforderlich, und zwar sowohl im Interesse der Patienten als auch des medizinischen Behandlungsauftrags der Ärzte und der Krankenhäuser. Hier sollten wir vorrangig, partnerschaftlich gesetzgeberische, konsentierte Aktionen entwickeln. Das Ziel sollten nicht neue Gesetze, sondern bessere Regeln sein.

Ich halte es hier mit Tacitus: „Coruptissima res publica plurimae leges“. Der schlechteste Staat hat die meisten Gesetze. Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit.

Dr. med. Frank Ulrich Montgomery
Vorsitzender des Marburger Bundes
Präsident der Ärztekammer Hamburg

 

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