Dr. med. Frank Ulrich Montgomery

Krankenhausstruktur: Sind Hierarchien noch zeitgemäß?

Beitrag in der Zeitschrift des Bundesverbandes Gastroenterologie Deutschland, Januar 2007

„Hierarchie“: der Begriff ist aus dem Griechischen abgeleitet und bedeutet „Heilige Herrschaft“. Brauchen wir „heilige“ Herrschaft? Brauchen wir heilige „Herrschaften“? Meine Antwort wird Sie nicht erstaunen: Nein, dies alles brauchen wir nicht. Und doch: Im übertragenen Sinne wird es im Krankenhaus immer Hierarchien geben. 

Dies leitet sich schon ab aus unterschiedlichen Ausbildungsgrundlagen der verschiedenen Berufsgruppen  und innerhalb derselben Berufsgruppe verschiedenen Ausbildungsgraden. Der Leitende Arzt ist in jedem Krankenhaus dem Assistenten als Berufsanfänger vorgesetzt und Ärzte haben medizinische Weisungsbefugnis gegenüber Pflegenden. Wo es diese Unterschiede gibt, wird es auch Konflikte geben – das liegt in der Natur des Menschen. Es bedarf daher überall dort, wo „Hierarchien“ existieren klarer Regeln, klarer Kompetenzzuweisungen und klarer Konfliktlösungsmechanismen. Wo diese fehlen kommt es zum Hierarchiekonflikt – aus göttlicher Herrschaft wird schnell teuflischer Streit.

Drei Probleme sind anzusprechen, die typischerweise innerhalb der „naturgegebenen“ Hierarchie im Krankenhaus auftreten:

1)       Das Aufeinandertreffen ökonomisch, pflegerisch oder medizinisch begründeter Hierarchien, bei denen die eine Seite der anderen Vorschriften auf deren Gebiet zu machen versucht.

2)       Wenn offensichtliches Fehlverhalten von Vorgesetzten zugedeckt werden soll durch hierarchische Repression.

3)       Das Aufeinandertreffen gleich (oder zumindest sehr ähnlich) qualifizierter Menschen, bei denen ein „Hierarch“ seine Meinung gegen die Auffassung seiner „peers“ durchzusetzen versucht.

Große Probleme bereitet heute der Anspruch vieler Ökonomen, die wirtschaftliche Verantwortung als Geschäftsführer eines Krankenhauses tragen, auch in die medizinische Leistungssteuerung mit einzugreifen. Dies mag aus der dem BGB entlehnten Philosophie der Allmacht eines Geschäftsführers heraus sinnvoll erscheinen. Verantwortung ohne Handlungsoption kann nicht selbstverantwortlich ausgeübt werden.  Im Umkehrschluss darf ja auch der Arzt nicht gegen die Regeln der ökonomischen Vernunft handeln. Genauso muss der Ökonom „dulden“, dass der Arzt medizinische Entscheidungen im Einzelfall fällt, die ökonomische Probleme nach sich ziehen. Entscheidend ist der Konfliktlösungsmechanismus. Es gibt den Zwang zur Einigung dann, wenn der Eine den anderen nicht „mit Gewalt“ überstimmen kann. Man löst also den Konflikt weder dadurch, dass man den Ökonomen zum Vorgesetzten des Arztes macht oder andersherum. Man löst ihn nur durch Gleichberechtigung. Eine kollektive Geschäftsführung durch gleichberechtigten Arzt und Ökonomen macht also Sinn und ist der modischen Variante des alleinherrschenden Geschäftsführers vorzuziehen.

Schwierig wird es, wenn offensichtliches Fehlverhalten – sei es medizinischer oder menschlicher Art – durch das Ausüben von Macht geduldet oder sogar fortgesetzt werden soll. Solche Fälle gibt es, ich glaube sogar öfter als man denkt. In einige Ärztegesetze oder Berufsordnungen mussten auf behördlichen Auftrag sogar Passagen über die „Meldepflicht“ solcher Vorgänge als mögliche Berufsvergehen aufgenommen werden. Grundlage waren Prozesse, bei denen festgestellt wurde, dass Leitende Ärzte Fehlverhalten (Hygienefehler, veraltete Op-Verfahren, etc..) trotz mehrfacher Hinweise nachgeordneter Ärzte immer wiederholten und sogar trotzig rechtfertigten: „Das haben wir hier immer so gemacht“. Diese „Denunziationsparagraphen“ haben übrigens wenig erwirkt. Nach wie vor ist die Rate der standesrechtlich zur Anzeige (oder auch nur zur Diskussion) gebrachten hierarchischen Konflikte ausgesprochen gering. Offensichtlich erwartet man keine Konfliktlösung durch das Instrumentarium von Schlichtung und Standesrecht. Das ist bedauerlich, da es sich hierbei vor allem um „innerärztliche“ Konflikte handelt. Deren interne Lösung ist sicher sowohl für die Sache wie für das Ansehen der Ärzteschaft wesentlich produktiver als die Austragung der Konflikte über die allgemeine Öffentlichkeit.

Es ist aber genauso eine alte Erkenntnis vieler „Mobbing-Beauftragter“, dass intensives „Mobbing“ fast nie ohne Wissen von Vorgesetzten stattfinden kann. Auch dies ist ein Hierarchieproblem. Vorgesetzte schauen weg, wenn sie sich nicht manchmal sogar an solchen Prozessen beteiligen. „Heilige Herrschaft“ verlangt aber auch Fürsorge und Zuwendung. Es gehört zu den Pflichten von Führungspersönlichkeiten soclhe Vorgänge zu erkennen und ihre Fortsetzung zu unterbinden. Daran mangelt es in vielen Krankenhäusern – wie aber auch in vielen anderen Unternehmen.

Kommen wir zum häufigsten Hierarchieproblem. Gleich- oder Ähnlichqualifizierte, die in Abhängigkeitsverhältnissen voneinander stehen. Bestes Beispiel waren (und sind teilweise) manche, vornehmlich süddeutsche Universitätskliniken, an denen in einem großen Fach nur ein „Ordinarius“ (C4) über Alles und Alle herrschte. Die Subspezialitäten des Faches aber wurden von ebenfalls Habilitierten vertreten, die sich aber mit dem Status des „Oberarztes“ (C3) zufrieden geben mussten. Machen wir uns nichts vor: Der schnelle Wissenszyklus der Medizin, die zunehmende Spezialisierung und Differenzierung macht heute solche Konstruktionen inhaltlich unglaubwürdig. Es gibt die eine Person nicht, die alle Facetten eines großen Faches mit allen Spezialitäten kompetent vertreten kann. Hier wäre ein Aufbrechen der starren hierarchischen Ordnung mit einem klaren Bekenntnis zur Gleichberechtigung der Leitenden Ärzte für den Frieden der Krankenhausstruktur genauso von Vorteil wie für die Patientenversorgung. Das Teamarztmodell des Marburger Bundes sieht solche Strukturen vor. Es wird geleitet vom Grundgedanken, dass wir in der Medizin nur drei aus Kompetenz abzuleitende natürlicheHierarchieebenen kennen:

«       Die, die es noch lernen,

«       Die, die es schon können,

«       Und die, die darüber hinaus noch administrative Aufgaben haben.

Gerade der dritten Gruppe wird ein demokratisches Auswahlverfahren aus den Angehörigen der zweiten Gruppe gerecht. Es wäre daher sinnvoll, den Leitenden Arzt aus der Gruppe der Fachärzte zu wählen und auf Zeit mit der Leitungsfunktion zu beauftragen. 

Der Trend geht aber in eine andere Richtung: Zur Auflösung lästiger Hierarchieprobleme diskutieren Krankenhausmanager heute eine weitere Säkularisierung der Ärzteschaft. Beispielgebend ist hier ein Aufsatz von Wolfgang Pföhler, Vorstandsvorsitzender der Rhön-Klinikum AG (Das Krankenhaus, 9/2006, Seite 786 ff). Er schlägt für das Krankenhaus die Differenzierung in vier ärztliche Leistungsbereiche als sogenannte „herausgehobene Führungsfunktionen“ vor.

«       Da ist zuerst der „personenbezogene Berater“. Ein Arzt, den ich mal etwas vereinfacht als „Case-Manager“ bezeichnen möchte. 

«       Dann gibt es den medizinischen Spezialisten, den Spezialisten für hoch differenzierte Einzelfunktionen; ein Arzt, der sich auf seine medizinische Kernkompetenz besinnen darf. 

«       Der dritte ist dann der Systembetreuer für die Gesamtprozessoptimierung – ich nenne den mal „Controller“ und schließlich gibt es noch einen 

«       Beratungsspezialisten für Zweitmeinungen. 

«       Zusätzlich regt Pföhler an, heute von Ärzten wahrgenommene administrative oder eher pflegenahe  Tätigkeiten auf andere Berufsgruppen zu verlagern.

Interessanterweis kommt ein Leitender Arzt gar nicht mehr vor. Dessen Funktion wird wohl, wage ich zu unterstellen, von einer Verwaltungseinheit wahrgenommen. Das ist sicher abzulehnen. Ärztliche Verantwortung muss sein, die lässt sich nicht auf Nichtärzte delegieren. Hierarchische Konflikte im von mir oben skizzierten Szenario sind vorprogrammiert.

Vergleichen wir Pföhlers Vorschlag doch einmal mit dem tradierten System:

Der Patient braucht einen Ansprechpartner, eine Ärztin oder einen Arzt, zu dem er eine Patient-Arzt-Beziehung aufbauen kann. In der Wirklichkeit heutiger Krankenhäuser ist das oft ein älterer Stations- oder Stationsoberarzt. Ich habe nichts dagegen, dem demnächst den Titel „personenbezogener Berater“ oder gleich neudeutsch „Case-Manager“ zu verleihen. Ich behalte mir allerdings vor, diese Aufwertung  bei den Tarifverhandlungen als Leistungskriterium tarifsteigernd zu bewerten.

Der „Spezialist für hochdifferenzierte Funktionen“ könnte ja teilweise heutzutage mit dem in allen größeren Krankenhäusern vertretenen Konsiliararzt verwechselt werden. Die Medizin ist doch schon heute arbeitsteilig organisiert. Da brauchen wir die unterschiedlichsten Spezialisten. Schön aber wäre es, wenn man viele dieser Spezialisten auch in Ruhe ihre Spezialitäten ausüben ließe, statt sie mit Verwaltungsarbeit, Sitzungen oder Statistiken zu beschäftigen.

Der Systembetreuer für die Gesamtprozessoptimierung – was für ein Wortungetüm – kann als medizinischer Controller ein wichtiger Bindeglied zwischen den medizinischen und administrativen Disziplinen eines Krankenhauses sein. Seine Spezialisierung kann sich aus der Pflege, wie aus der Medizin, wie aus der Krankenhausökonomie ableiten. Das hängt vom System der Ausbildung ab. Es ist zu begrüßen, dass Rhön, wie andere private Träger auch, über eigene Aus-, Fort- und Weiterbildungskonzepte in diesem Bereich nachdenken; warum nicht einen staatlich anerkannten Ausbildungsgang – z.B. zusammen mit den Lehrstühlen für Gesundheits- oder Krankenhausökonomie – initiieren?

Der „Beratungsspezialisten für die Einholung von Zweitmeinungen“ ist hingegen völlig überflüssig. In einem funktionierenden Konsiliararztsystem beraten sich die Spezialisten für hoch differenzierte Einzelfunktionen gegenseitig. Ein Zweitmeinungsspezialist kann doch nur dann akzeptiert und respektiert werden, wenn er selbst die gleiche Kompetenz im Fach hat, wie der Spezialist nach Gruppe „Pföhler 2“ oder der „personenbezogene Berater nach Pföhler 1“. Für einen eigenständigen Zweitmeinungsberater gibt es keinen Raum. Wer nur noch Zweitmeinungen macht, verliert eine eigene erste Meinung. Das wollen wir nicht. Deswegen sollten wir das lassen.

Der Ansatz, Tätigkeiten, die nicht primär ärztlich sind, auf andere Berufsgruppen zu übertragen, ist unterstützenswert. Aber: dazu müssen wir erst einmal ausbilden. Wir müssen neue Berufsbilder schaffen, wir müssen klare Verantwortungsprofile mit Aus-, Weiter- und Fortbildung hinterlegen und Haftungsfragen unzweideutig klären. Dann wird ein Schuh draus. Andernfalls entstehen „hierarchische Konflikte“. Ich weiß aus eigenem Erleben in der Klinik, dass viele hochkompetente Schwestern und Pfleger, MTA’s und technische Angestellte nur zu gerne ihren Tätigkeitshorizont erweitern würden, weil sie mit den tradierten, oftmals auf Abschottung von den Ärzten angelegten oder dem karitativen Bild der Florence Nightingale entlehnten Berufsbildern zutiefst unzufrieden sind. Die können mehr, die wollen mehr, wir sollten ihnen die Chancen dazu bieten.

Im Kern sind die Ideen einer verstärkten und verbesserten Differenzierung also richtig. Dabei sollte man aber durchaus auch auf Bewährtes zurückgreifen. Vor allem sollte man nicht unter dem Vorwand einer Leistungsdifferenzierung und -spezialisierung  versuchen, Machtverschiebungen im Krankenhaus zu eigenen Gunsten zu organisieren. Wer das versucht, macht sich unglaubwürdig. Damit ginge ein wichtiger Impetus für die Fortentwicklung deutscher Krankenhäuser verloren. Und das wäre schade.

Wie könnte man nun an das Problem herangehen: 

Wir sollten durchaus über differenzierte Spezialisierungen und Qualifizierungen nachdenken. Es macht Sinn, alle Berufsgruppen im Krankenhaus gleichermaßen auf Tätigkeiten in ihren Kernkompetenzen hin auszurichten. Wir vergeuden viel teure Arbeitskraft, die billige Dinge erledigt, wie wir auch Menschen überfordern, die andauernd Dinge erledigen müssen, die sie nicht ausreichend erlernt haben und vor den Haftungsfolgen sie sich fürchten.

Der Krankenhausarzt der Zukunft wird sich in einem erheblich stärkeren Maße als bisher mit den Grundzusammenhängen von Ökonomie und Medizin vertraut machen , moderne Managementmethoden anwenden und das Wirtschaftlichkeitsgebot beachten müssen. Aber auch hier gilt es, das Notwendige und Ausreichende nicht zu überschreiten. 

Sinnvoll ist es daher, den mit Ökonomie, Wirtschaftlichkeit und Management primär unvertrauten Arzt mindestens in den Grundlagen zu schulen um ihn dann aber bei der Detailarbeit soweit wie möglich zu unterstützen bzw. ihn gänzlich davon zu entlasten. 

Warum folgen wir hier nicht einmal den Beispielen aus den USA und Großbritannien, wo  Ärzte in Leitungsfunktionen hauptamtliche betriebswirtschaftliche Assistenten oder Direktoren an die Seite gestellt bekommen, die ihnen helfen, Informationen zu sammeln, Daten zu erheben, Prozesse zu steuern und  ökonomische Ergebnisse zu kontrollieren? 

Es macht auch sicher Sinn, statt einer weiteren Zuspitzung der ärztlichen Hierarchiepyramide, vermehrt Verantwortung auf qualifizierte Kolleginnen und Kollegen zu verlagern. Der Teamarzt des Marburger Bund Teamarztmodells ist nach diesen Überlegungen als „patientenbezogener Berater“ tätig, man könnte auch „Lotse“ oder „Hausarzt im Krankenhaus“ dazu sagen. Und der Spezialist sollte natürlich auch teamfähig sein, Teamkompetenzen haben und in der interdisziplinären Zusammenarbeit, tätig werden.

Wir müssen dann die Arbeitsbedingungen dringend verbessern; dabei helfen sicher präzisere Arbeitsplatzbeschreibungen, Definitionen und Abgrenzungen, wer was macht, wer was kann und wer was darf.

Dr. med. Frank Ulrich Montgomery
Vorsitzender des Marburger Bundes
Präsident der Ärztekammer Hamburg

 

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