Dr. med. Frank Ulrich Montgomery

Bürgerversicherung oder Gesundheitsprämie – aber bitte keine Schimären!

Beitrag im Hamburger Ärzteblatt,  Juli 2006

Eine Änderung unseres Krankenversicherungssystems ist unabdingbar notwendig. Zumindest das ist inzwischen unstreitig. Das von manchen Sozialpolitikern konstruierte Postulat, man könne die Zukunftsprobleme der GKV allein durch stringentere Maßnahmen von Kostendämpfung und Qualitätsverbesserung bewältigen, ist inzwischen als falsch erkannt.

Vier Gründe gibt es, aus denen heraus die heutige Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung unhaltbar geworden ist:

1.       Die demographische Entwicklung - Bevölkerungsschwund: Deutschland hat seit Jahrzehnten einen negativen Bevölkerungsindex – das heißt: wir werden immer weniger. Die Zahl der Deutschen sinkt. Sind es heute noch 82 Mio. Menschen, so werden wir bis zum Jahre 2050 auf 67 Mio. abgenommen haben. Dieser Trend – übrigens seit etwa 1975 prognostiziert, ist ohne Zuwanderung von außen schon heute nicht mehr mittelfristig umkehrbar. Schon heute sind zu viel Alte aus dem Alter der Fruchtbarkeit herausgewachsen; bis die noch verbliebenen vermehrungsfähigen Deutschen diese Versäumnisse der Vergangenheit aufgeholt haben, vergehen mehrere Generationen. Zusätzlich gelingt die Umkehrung des Bevölkerungsschwundes auch nur dann, wenn die jungen Generationen sich nicht nur einer normalen, sondern einer geradezu übermäßigen Fruchtbarkeit befleißigten. Ein Schelm, wer glaubt, dass angesichts der Entwicklung unserer Gesellschaft, dieser Zustand – noch dazu schnell – herzustellen sei.

2.       Die demographische Entwicklung – mehr Alte, weniger Junge: Wir werden also immer weniger, zugleich aber verschiebt sich das Verhältnis  der nicht mehr Erwerbstätigen zu den im Erwerbsleben Stehenden. Mit voller Wucht setzt diese Entwicklung im Jahre 2010 ein. Lag der Anteil der über 60jährigen im Jahr 2001 bei 28 Prozent, wird er bis 2050 auf rund 49 Prozent ansteigen. Gleichzeitig wird der Anteil derjenigen im erwerbsfähigen Alter (20-65 Jahre) von heute 51. Millionen bis zum Jahr 2050 auf 40,7 Millionen zurückgehen. Dieses Phänomen ist ebenfalls seit  etlichen Jahren bekannt – die Resistenz der Politik dieses wahrnehmen zu wollen, grenzt an Verantwortungslosigkeit. Zu glauben, dass dann jeder Arbeitnehmer seinen persönlichen Rentner in Kranken- und Rentenversicherung durchfüttert ist naiv. Zukünftige Generationen werden nicht bereit sein, allein ein Drittel ihres Bruttoeinkommens für die Finanzierung der Gesundheitsleistungen der älteren Generationen abzuliefern. Hier stößt jedes Umlageverfahren, das über Generationen hinweg geht, an natürliche Grenzen.

3.       Finanzierung des Fortschritts - Zugleich aber kann die Medizin immer mehr. Nachgefragt aber werden diese Leistungen vor allem von älteren Menschen – und verhelfen ihnen zu einem noch längeren und noch besseren Leben. Statistiker erwarten eine weitere Zunahme der durchschnittlichen Lebenserwartung von  sieben Jahren in den nächsten 50 Jahren. Diese verlängerten Jahre sind aber nur zu einem geringen Teil Jahre der hohen Produktivität und Berufstätigkeit, sondern vor allem Jahre des Ruhestands und Seniums. Wir leben hier in einer Fortschrittsfalle: Mehr Jahre des Lebens werden nur durch hohen Mitteleinsatz möglich – und bedingen zugleich weitere Jahre der ärztlichen und pflegerischen Betreuung – mit all ihren Folgen personeller und finanzieller Art. Dabei gibt es in der Medizin vor allem oftmals nicht den Mechanismus der Rationalisierungsinvestition. Ein neues Verfahren, das kostenaufwändig ist, ersetzt nicht automatisch ein altes, billiges. Vielmehr entstehen diagnostische und therapeutische Algorithmen, bei denen das alte, billige Verfahren automatischer Vorläufer des neuen, teuren Verfahrens ist. Ein Beispiel: Auch wenn die Kernspintomographie (NMR) für die Diagnose der Multiplen Sklerose (MS) die höchste Aussagekraft hat, kann auf die vorgeschaltete Computertomographie (CT) eben doch oft nicht verzichtet werden. Oft nämlich ergibt erst eine bestimmte klinische Konstellation zusammen mit einem unauffälligen („negativen“) CT-Befund den Hinweis auf eine MS mit der Notwendigkeit der NMR.

4.       Globalisierung – Arbeitslosigkeit – gesellschaftlicher Wandel: Wir leben in einer Zeit eines rapiden gesellschaftlichen Umbruchs. Wir leisten uns seit bald zwanzig Jahren Massenarbeitslosigkeit, bei der wir lieber die Arbeitslosigkeit finanzieren, als Anreize für die Aufnahme von Arbeitstätigkeit oder die Schaffung von Arbeitsplätzen zu setzen. Zugleich aber stellen wir fest, dass der gesellschaftliche Reichtum immer weiter zunimmt. Die Bruttolohnquote sinkt; immer mehr Reichtum wird aus Kapital und Vermögen erzeugt, immer weniger durch abhängige Arbeitstätigkeit. In einer solchen Situation bildet ein Umlageverfahren, das ausschließlich auf Einkommen aus abhängiger Beschäftigung abhebt,  immer weniger gesellschaftliche Realität ab. Zumal dann, wenn den „Reichen“ die Möglichkeit des „opt out“ gegeben wird und selbst bei den abhängig Beschäftigten Nebeneinnahmen nicht in die Berechnung der Beiträge mit einfließen. Diese Verfahren wird dann extrem ungerecht, wenn weite Bevölkerungskreise nicht erfasst sind und zugleich nur die Teile der Bevölkerung zu einem echten Solidarausgleich herangezogen werden, die das Pech haben, nur über ein einziges, noch dazu unter der Bemessungsgrenze liegendes, Einkommen zu verfügen. Hier müssen die Armen untereinander Solidarität spenden, die Reichen bleiben außen vor. Das ist Mildtätigkeit, aber kein moderner Sozialstaat.

Im Wahlkampf des Jahres 2005 standen zwei konträre Modelle einander entgegen – Bürgerversicherung versus Gesundheitsprämie. Nachdem die Parteien sich vom Schock des für beide Blöcke schwierigen Ergebnisses erholt haben, wollen sie nun eine Synthese versuchen. Geboren wurde das „Schimären-Modell“.

Die Schimäre – Ansammlung aller negativen Komponenten

Arbeitgeber und Arbeitnehmer zahlen einen unterschiedlich hohen Prozentsatz des Lohns an eine (neu zu schaffende) „Inkassostelle“. Diese erhält auch einen Zuschuss aus Steuermitteln zur Mitversicherung der Kinder. Sie verteilt dann Gutscheine, an die Versicherten und ihre mitversicherten Familienangehörigen, die diese wiederum bei der Krankenkasse ihrer Wahl einlösen können. Dafür erhalten sie Versicherungsschutz. Es besteht Versicherungspflicht für alle Bürger, genauso wie Kontrahierungszwang für alle Versicherungen. Reichen die mit den „Gutscheinen“ transferierten Summen nicht aus, erhebt die Krankenkasse einen Zusatzbeitrag in Form einer Prämie. Ein Risikostrukturausgleich bleibt notwendig, um unterschiedliche Versichertenstrukturen auszugleichen und den Wettbewerb zu ermöglichen. So viel in Kürze….

Dieses Modell vereint treffsicher alle negativen Aspekte, die sowohl Bürgerversicherung wie Prämienmodell mit sich bringen:

Halten wir also inne und besinnen wir uns: Ausgangspunkt war der von den Parteien zu einem Richtungsstreit verklärte Kampf um Bürger- oder Prämienversicherung. Die Schimäre erweist sich als groteske Ansammlung der schlechtesten Ideen. Dabei geht es im Kern doch nur um eine 10-punktige Entscheidungsmatrix, mit der die Zukunft der Krankenversicherung (KV) abgeprüft werden muss.

10 Punkte, die alles entscheiden

1.       Soll es eine Einbeziehung aller Bürger in eine obligate Krankenversicherung  geben?

Bei der Leistungserbringung besteht ja schon heute faktisch eine Einbeziehung aller Bürger in einen Leistungsrahmen, der in der GKV wie der PKV weitgehend – mit Ausnahme einiger Zusätze in der PKV – identisch ist. Es ist eine Mähr, dass nennenswerte Teile der Bevölkerung nicht einbezogen seien; den vollständig unversicherten Bürger gibt es praktisch nicht. Die Beamten sind vom Dienstherren und der PKV erfasst, die Selbständigen fast ausnahmslos PKV-versichert. Das ist auch gut so. Schon aus Gerechtigkeitsgründen macht es Sinn, die gesamte Bevölkerung in einem Versicherungssystem gegenüber ubiquitär auftretenden Risiken zu versichern. Ich plädiere deswegen durchaus für eine Einbeziehung aller Bürger in eine Bürgerversicherung. Richtig ist aber, dass es zwei Beitragserhebungssysteme gibt. Während die GKV sich durch Umlagen auf das Arbeitseinkommen finanziert, erhebt die PKV risikokalkulierte Prämien. Im Kern geht es also bei der Frage „Alle Bürger in die GKV“ – so wie sie von der Politik im Moment diskutiert wird - nicht um die Einbeziehung aller Bürger in den Leistungsrahmen, sondern alleine um die Erstreckung des Umlageverfahrens auf alle Bürger. Dabei wird gerne übersehen, dass nicht nur zusätzliche Einnahmen in die GKV kommen, sondern natürlich auch Leistungsansprüche bei dem neu-versicherten Personenkreis mit übernommen werden müssen. Mindestens bei den Beamten aber lässt die Demographie der Beamtenschaft vermuten, dass die Leistungsansprüche das neu generierte Finanzvolumen schnell übersteigen werden. Bei den Selbständigen wiederum bestehen erhebliche Probleme bei der Definition der Basis, auf der die Umlage der Höhe nach berechnet wird.

2.       Sollen alle Einkommensarten einbezogen werden?

Es wird deswegen in der Diskussion schnell die „Einbeziehung weiterer Einkommensarten“ gefordert. Das bedeutet aber, dass man gegenüber der „neuen“ GKV – wie gegenüber dem Finanzamt – seine gesamten Einkünfte offen legen muss. Nur wer freiwillig den Höchstbeitrag – denn eine Bemessungsgrenze wird es sicher auch weiterhin geben – bezahlt, dürfte von der Offenlegungspflicht befreit bleiben. Gewarnt werden muss allerdings vor allzu euphorischen Schätzungen, wie viel Geld auf diesem Weg „neu“ in das Gesundheitswesen fließen kann. Seit dem Bestehen der Bundesrepublik haben die Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung nicht zu einem positiven Steueraufkommen geführt. Lediglich im Bereich des Ertrags aus Kapital sind positive Deckungsbeiträge zu erwarten.

Wie aber gehen wir mit Freibeträgen, steuerlich absetzbaren Tatbeständen und anderen Ausgleichsmechanismen des Steuerrechts um? Wie behandelt man bei unterjährigen Beitragszahlungen Jahresleistungen und –einkommen? Steuerbescheide ergehen oft erst Jahre nach Ablauf des Steuerjahres; werden wir dann auch Krankenkassenbeitragsnachforderungen (oder –rückzahlungen?) nach mehreren Jahren bekommen? Und lässt sich verfassungsrechtlich überhaupt eine so weitgehende Offenlegungsverpflichtung gegenüber einer Krankenkasse begründen? Die Krankenkasse als zweites Finanzamt – wem käme dabei nicht das Schaudern? Hier gäbe es sicher einen sehr viel einfacheren Mechanismus. Bei der Erhebung von Gesundheitsprämien, die nicht als Prozentsatz auf dem individuellen Arbeitseinkommen aufsetzen, werden naturgemäß alle Einkommensarten zur Begleichung der Krankenversicherungsschuld mit herangezogen. Den Solidartransfer zu regeln ist dann eine Aufgabe des Steuerrechts (siehe Punkt 9)

3.       Soll es eine Parität der Arbeitgeber in den Gremien der KV geben?

Schon heute ist die angebliche Parität der Arbeitgeber ja eine Farce. Durch die Erhöhung der Zuzahlungen, durch die Ausgliederung von Leistungen nimmt der Anteil der Arbeitgeber an dem gesamten Transfervolumen der GKV beständig ab. Schon heute zahlen die Arbeitgeber nur noch rund 40 Prozent der Gesamtleistungen in der GKV. Dafür aber bekommen sie ein erhebliches Mitspracherecht. Dabei gilt ihr Einsatz immer mehr allein der Kostendämpfung. Ihnen liegen Beitragssätze nun einmal näher als Leistungsversprechen. Insofern haben sie auch in einer „Bürgerversicherung“ nichts zu suchen, denn ihnen liegt nicht der Bürger am Herzen, sondern nur ihr halber Beitragssatzanteil.

4.       Soll der Arbeitgeberbeitrag ausgezahlt werden oder weiter als eigener Posten aufgeführt werden?

Wenn die Funktion der Arbeitgeber in den Gremien der GKV „neuer Art“ aber als obsolet betrachtet werden kann, dann sollte man sie auch von der lästigen Gremienarbeit befreien. Den von ihnen heute beigebrachten halben Beitragssatzanteil sollte man allerdings für die Finanzierung der GKV weiterhin nutzen. Würde man diese 7% der Bruttolöhne und –gehälter einmal dem Lohn zuschlagen und zukünftig der Anpassung der Löhne und Gehälter im Rahmen der Tarifverhandlungen mit unterziehen, würde dieses Finanzvolumen auch weiterhin dynamisiert für die Finanzierung einer Krankenversicherung zur Verfügung stehen. Die darauf erhobenen Lohn- und Einkommenssteuern würden in einem steuerfinanzierten Solidarausgleich herangezogen werden können. Nicht unerwähnt bleiben darf allerdings, dass erhebliche rechtliche Probleme bei der gesetzlichen Überführung des Arbeitgeberanteils in den Tariflohn gesehen werden. Dies bedeutet unstreitig einen Eingriff in die Tarifautonomie.

5.       Soll es eine beitragsfreie Familienmitversicherung geben und wenn „Ja“ für wen? Alle Kinder und Ehepartner ohne eigene Arbeitstätigkeit oder nur Kinder…?

Die zentrale Philosophie der deutschen Familienpolitik die notwendigen Finanztransfers über die Sozialversicherung regeln zu wollen, ist gescheitert. Kaum ein Industriestaat hat eine ähnlich schlechte Bilanz seiner Familienpolitik vorzuweisen wie Deutschland. Die Nettoreproduktionsrate ist seit über 30 Jahren negativ. Ohne Zuwanderung wären wir eine „aussterbende“ Gesellschaft. Angesichts dieses Szenarios ist Familienpolitik eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe. Diese sollte daher auch aus Stermitteln und nicht über die Umlagen des Sozialversicherungssystems finanziert werden. Die gegenwärtig in die Diskussion eingeführte „Familienkasse“ ist daher ein kluger Weg, um gesellschaftliche und politische Verantwortung dort anzusiedeln, wo sie hingehören – beim Staat. Es wäre daher nur richtig, die Krankenversicherungsbeiträge für Kinder bis 18 Jahre, eventuell auch bis zum Abschluss der ersten Berufsausbildung, aus dieser Familienkasse aus Steuermitteln aufzubringen.

Kernpunkt einer Gesundheitsprämie ist aber die kopfbezogene Definition der Pauschale. Daher sollten alle Erwachsene – auch nicht mitarbeitende Ehemänner oder –frauen – eine eigene Pauschale bezahlen. Dies sollte über die gesetzliche Konstituierung einer Versicherungspflicht für alle Bürger festgeschrieben werden.

Eine eigene, von den Eltern aufzubringende Prämienleistung für Kinder würde erhebliche Nachteile für Familien mit sich bringen. Kinderlose wären erheblich im Vorteil. Im gegenwärtigen System entziehen sich viele Kinderlose dazu über die Versicherungspflichtgrenze der Solidarität mit den Familien, indem sie in private Versicherungen ausweichen.

6.       Sollen die Beiträge  über eine arbeitseinkommensabhängige Umlage oder über personenorientierte Prämien erhoben werden?

Die traditionelle Erhebung (arbeits)einkommensbezogener Umlagebeiträge stößt an ihre Grenzen. Immer mehr Menschen verdienen ihren Lebensunterhalt nicht durch traditionelle angestellte Tätigkeit sondern in Mischformen von abhängiger Arbeit, Selbständigkeit, Arbeitsersatzeinkommen und Kapitaleinkünften jeglicher Art. „Gerechtigkeit“ lässt sich in diesem System sowie so nur noch über ein steuerähnliches Erhebungs- und Kontrollsystem erreichen (siehe auch Punkt 2).

Es sollte an dieser Stelle aber auch nicht außer Acht gelassen werden, dass Gerechtigkeitsprobleme in beiden Finanzierungsoptionen solange nicht beseitigt werden, wie nicht das Steuerrecht einer grundlegenden Reform unterzogen wird. Bei der Bürgerversicherung unter Beiziehung „aller Einkommensarten“ sind  Steuerehrlichkeit und Steuergerechtigkeit unabdingbare Voraussetzungen für eine gesellschaftliche Akzeptanz. Aber auch bei steuerfinanzierten Ausgleichsytemen sind Steuerehrlichkeit und –gerechtigkeit nötig, um zum Einen Missbrauch zu verhindern, zum Anderen aber auch ausreichend Finanzvolumen zur Bewältigung des Ausgleichs zur Verfügung zu stellen.

Eine mit der Änderung der Sozialversicherungen einhergehende Steuerreform ist daher politisch unverzichtbar!

7.       Wenn Prämien vorgesehen sind, in welchem Umfang soll versicherungstechnisch und inwieweit „solidarisch“ kalkuliert werden?

Eine ausschließlich versicherungsmathematische Kalkulation der Prämien würde zum einen zu  einer Nichtversicherbarkeit schwerstkranker und behinderter Menschen führen und zum anderen jeden Krankenkassen-Wettbewerb bei Patienten ausschließen. Darüber hinaus verträgt sich auch die aus der Versicherungspflicht reziprok abzuleitende Annahmepflicht der Krankenversicherung nicht mit vollständig risikogerecht kalkulierten Prämien. Die Kalkulation der Prämien wird daher durch gesetzliche Maßnahmen in ihrem Rahmen bestimmt werden. Vorerkrankungen werden sicher nicht kalkulatorisch wirksam werden, lediglich Alter und Geschlecht, eventuell auch besondere Formen der Lebensführung (Nichtraucher, Extremsportler, Testpilot, etc.) kommen als Kalkulationsfaktoren in Betracht. Darüber hinaus wird der Gesetzgeber aber sicher auch noch – wie heute schon in der PKV – Altersrückstellungen zur Erleichterung des Wettbewerbs mit vorsehen.

8.       Sollen Elemente der Kapitaldeckung eingeführt sehen und wenn „Ja“, in welchem Umfang?

Es ist ein Irrtum zu glauben, die Debatte um die Kapitaldeckung sei eine Eigenart der Gesundheitsprämie. Das ist falsch. Sie ist lediglich ein Versuch mehr Generationengerechtigkeit dadurch herzustellen, dass die heute arbeitenden Generationen Finanzmittel für ihre eigene Versorgung zurückstellen, anstatt sich ausschließlich von der Finanzierungswilligkeit zukünftiger Generationen abhängig zu machen. Sie löst nicht einmal das heute schon bestehende Problem der Generationenungerechtigkeit, da schon heute die nicht mehr arbeitenden Bevölkerungsschichten mehr aus dem System herausziehen, als sie hineingegeben haben. Das heißt: Die heutigen Alten beuten die Jungen aus.

In beiden Systemen aber wirken Rücklagen zunächst beitragssatz- bzw. prämiensteigernd. Sie laufen daher der zentralen Intention der Politik zuwider, die ja bereits mit der Implementierung eines zukunftsfähigen Versicherungssystems Kostendämpfungserwartungen erfüllen möchte.

Ein weiterer Irrtum in der Debatte und beliebtes Gegenargument der Gegner einer Kapitaldeckung ist, ein vollständiger Deckungsstock würde riesige Kapitalberge anhäufen, die bei Notwendigkeit – oder in wirtschaftlichen Krisenzeiten – gar nicht mobilisierbar wären. Richtig ist hieran, dass eine vollständige Kapitaldeckung in der Tat bei steigender Zahl von „Sparern“ und sinkender Zahl von „Kapitalnachfragern“ auf das Risiko der fehlenden Konvertierbarkeit trifft. In einem funktionierenden Versicherungssystem ist aber gar kein 100%-iger  Kapitaldeckungsstock erforderlich. Da die Krankenversicherung immer als echtes Versicherungssystem junge, gesunde Beitragszahler, ältere und sehr alte, gesunde und kranke Menschen vereint, ist nur soviel Kapitaldeckungsstock erforderlich, wie zur Ermöglichung von Versicherungswechsel als Wettbewerbselement nötig ist. Kapitaldeckung ist also vor allem ein Element (über Altersrückstellung) das Wettbewerb ermöglichen soll – weniger ein Thesaurierungsansatz.

9.       Soll der Solidarausgleich über interne Verrechnungswege  wie bei der heutigen GKV – die natürlich von Politikern per Gesetz festgelegt werden -  erfolgen oder über politisch verantwortete Steuerfinanzierung?

Als demagogisches Gegenargument gegen eine Gesundheitsprämie wird gerne der Satz gebraucht: „Es wäre ungerecht, wenn Chef und Chauffeur die gleiche Prämie zur Krankenversicherung zahlten“. Dies ist aber nur die halbe Wahrheit. Bei einem steuerfinanzierten Solidarausgleich bezahlt der Wohlhabendere wesentlich mehr Steuern, als der Einkommensschwache. Es kann insofern sogar gerechter sein, Solidarausgleich über Steuermittel zu finanzieren, als über Risikostrukturausgleiche innerhalb der GKV. Hierzu bedarf man dann nicht einmal einer Debatte um Beitragsbemessungsgrenzen oder das Verhältnis von Beitragssatz und Gegenwert bei hohem Einkommen, dass bisher einer Heranziehung aller Einkommen zur GKV-Berechnungsbasis entgegensteht.

Die Politik legt heute den Rahmen der Umverteilung über das Sozialgesetzbuch V fest. Der Selbstverwaltung der Krankenkassen kommt die Aufgabe der Umsetzung innerhalb des Wettbewerbs der Krankenkassen zu. Diese ist dabei nur spärlich legitimiert. Wahlbeteiligungen um die 10% sind bei den Gremien der Krankenkassen eher die Regel als die Ausnahme. So sind die Gremien der Krankenkassen heute vor allem mit verdienten Vertretern der Arbeitgeber- und Arbeitnehmerorganisationen besetzt.

Bei steuerfinanzierter Umverteilung würde der Gesetzgeber mit seiner Haushaltshoheit über die gerechte Verwendung der Mittel entscheiden und den Solidartransfer regeln. Nicht der Finanzminister alleine wäre zuständig, sondern die Politik müsste im Rahmen ihrer Beschlüsse Prioritäten setzen und diese auch vertreten. Die Ebene der Selbstverwaltung als beliebter Sündenbock für die angeblich fehlerhafte Umsetzung nicht vernünftig umsetzbarer politischer Entscheidungen entfiele. Dieses kann im Sinne direkterer Demokratie ein erheblicher Vorteil sein.

10.    Findet weiterhin eine Umverteilung zu Lasten junger Menschen und zu Gunsten älterer Mitbürger statt?

Raffelhüschen wird nicht müde darauf hinzuweisen, dass die Generationengerechtigkeit das zentrale Thema der Zukunft sein wird. In dem Maße, in dem zukünftige Generationen durch geänderte  Gesellschaftsstrukturen und durch globalisierte Ausweichmöglichkeiten eine Chance bekommen, sich diesen Ungerechtigkeiten zu entziehen, werden sie sie nutzen. Sie werden nicht bereit sein, 30% und mehr ihres Bruttoeinkommens für die gesundheitliche Versorgung älterer Generationen aufzuwenden und zugleich zu erkennen, dass für ihre eigene Versorgung angesichts sinkender Geburtenzahlen und sinkender Arbeitnehmerzahlen keine Sicherheit auf ähnliche Leistungen im Alter besteht. Die, die dies können,  werden sich also dem angestellten Arbeitsmarkt durch Selbständigkeit oder Auswanderung entziehen. Die, die bleiben, werden aber eher durch unterdurchschnittliche Lebenschancen, -perspektiven und Einkommen ausgezeichnet sein und damit das Solidaritätsproblem eher noch verschärfen. Das Krankenversicherungssystem der Zukunft muss also vor allem zukünftigen Generationen Sicherheit bieten – nicht heutigen Rentnern luxuriöse Versorgung!

Fazit:

In der Krankenversicherung geht es um eine klassische Risikoversicherung. Das Risiko Krankheit tragen wir alle, seine Ausprägung (horribile dictu „seine Schäden“) sind aber – vor allem in ihrer finanziellen Auswirkung – sehr unterschiedlich. Dabei können „kleinere“ Krankheiten noch viel teurer sein als gravierende, ernste Erkrankungen. Wir haben es also mit einem klassischen Risikomix zu tun. Dabei gibt es versicherungstechnische Verteilungsmechanismen; so soll das Risiko „jung“ eben „alt“ ausgleichen und „gesund“ soll „krank“ subventionieren. Da macht es nur Sinn das gesamte Risiko „Bürger“ kollektiv zu versichern. An der „Bürgerversicherung“ im Wortsinne führt also gar kein Weg vorbei – und doch kann das weit entfernt sein vom gegenwärtig politisch missbrauchten Begriff der „Bürgerversicherung“.

Wir streiten nämlich nicht um die Frage, ob alle Bürger versichert werden sollen, sondern um das wie. Sollen die Mittel für diese Versicherung im Umlageverfahren als Prozentsatz vom Arbeitseinkommen oder als einkommensunabhängige Prämie aufgebracht werden? Hier geht es also nicht um den Ausgleich der Risiken „jung/alt“ oder „gesund/krank“ sondern um den Ausgleich des sozialen Risikos „arm“ versus „reich“. Da wir ja nun aber alle Bürger versichern wollen, zugleich aber wissen, dass sich nicht alle Bürger aus ihrem Einkommen eine Vollversorgung für ihre Familien leisten können, diskutieren wir also in Wirklichkeit die Frage, wie wir den Solidarausgleich in Zukunft organisieren.

Wer ist legitimiert den Milliardentransfer von „reich“ nach „arm“ zu organisieren? Die Selbstverwaltung der Krankenkassen? Mir scheint deren Legitimation etwas spärlich begründet angesichts von Wahlbeteiligungen um die 10% bei den Selbstverwaltungsorganen der Krankenkassen. Die im Schimären-Modell angedachte Inkassostelle? Wer verwaltet die, wer organisiert die, wer beaufsichtigt die? Derartige Umverteilungsprozesse, bei denen es um Zig, ja sogar Hunderte von Milliarden Euro geht, bedürfen aber einer politischen Legitimation durch gewählte Volksvertreter. Und das materielle Instrument des Ausgleichs kann nicht ein hyperkomplizierter „Risikostrukturausgleich“ sein. Gesamtgesellschaftliche Aufgaben löst man mit gesamtgesellschaftlichen Mitteln: und das sind Steuern. Es führt also kein Weg an einer prämienbasierten (echten) Bürgerversicherung mit Solidarausgleich über Steuern vorbei.

Die Entscheidungen, um die es geht, gehen  über den gegenwärtigen Streit der Politik weit hinaus. Es geht um die Zukunftsfähigkeit unseres Staatswesens Deutschland an sich. Solidarversicherungen – seien sie nun in Selbstverwaltung oder über Steuern finanziert – sind ein Versprechen an zukünftige Generationen. Zweifel an ihrer Zukunft treffen den Nerv der jungen Menschen, die diesen Staat gestalten und fortentwickeln sollen. Gelingt es nicht, ihnen (statt uns) eine Perspektive zu geben, werden sie sich in einer globaler denkenden Welt unserem heutigen Staatssystem und seinen Grenzen entziehen.

Dr. med. Frank Ulrich Montgomery
Vorsitzender des Marburger Bundes

 

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