Dr. med. Frank Ulrich Montgomery
Gesundheitsreform: Die prämienfinanzierte Volksversicherung
Artikel im Deutschen Ärzteblatt, Juli 2005
Dr. med. Frank Ulrich Montgomery schlägt eine Synthese der beiden Reformmodelle für die Krankenversicherung vor.
Heftig wird um die Zukunft der Krankenversicherung gestritten – quer durch alle Parteien. Niemand hat den „Stein der Weisen“. Vielmehr geht es um bittere Wahrheiten von Einschränkung und Finanzbelastung. Dabei wäre es schön, wenn es endlich gelänge, mehr Klarheit in die hinter den plakativen Begriffen stehenden Vorstellungen zu bekommen. Die Politiker diskutieren eine programmatische Idee (Bürgerversicherung) in der Alternative zu einem Finanzierungsinstrument (Prämie) und übersehen dabei, dass man sehr wohl beides miteinander vereinen kann. Denn: Man kann eine echte Bürgerversicherung – und nicht nur die bloße Fortsetzung des insuffizient werdenden heutigen Systems – über Prämien finanzieren.
Dass eine Änderung des Krankenversicherungssystems unabdingbar notwendig ist, ist inzwischen unstreitig. Dabei hat sich auch herausgeschält, dass das von manchen Sozialpolitikern konstruierte Postulat, man könne die Zukunftsprobleme der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) allein durch stringentere Kostendämpfung und Qualitätsverbesserung bewältigen, genauso falsch ist wie die Hoffnung mancher Vertreter der Leistungserbringer, mit einer Debatte der Einnahmenseite die lästige Diskussion um Effizienz und Qualität abstreifen zu können. Richtig ist vielmehr, dass in jedem solidarisch finanzierten System Qualität und Effizienz andauernd diskutiert und hinterfragt werden müssen. Denn nichts ist unsozialer, als solidarisch aufgebrachte Mittel eigennützig zu vergeuden.
Aus mehreren Gründen ist die heutige Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung unhaltbar geworden:
Die demographische Entwicklung: Die Zahl der Deutschen sinkt. Sind es heute noch 82 Millionen Menschen, so werden wir bis zum Jahre 2050 auf 67 Millionen abgenommen haben. Die Einwohnerzahl wird schrumpfen, zugleich verschiebt sich auch das Verhältnis der nicht mehr Erwerbstätigen zu den im Erwerbsleben Stehenden. Mit voller Wucht setzt diese Entwicklung 2010 ein. Lag der Anteil der über 60-Jährigen im Jahr 2001 bei 28 Prozent, wird er bis 2050 auf rund 49 Prozent steigen. Gleichzeitig wird die Zahl der Erwerbsfähigen (20–65 Jahre) von heute 51 Millionen bis zum Jahr 2050 auf 40,7 Millionen zurückgehen.
Finanzierung des Fortschritts: Zugleich aber kann die Medizin immer mehr. Nachgefragt aber werden diese Leistungen vor allem von älteren Menschen – und sie verhelfen ihnen zu einem noch längeren und noch besseren Leben.
Globalisierung – Arbeitslosigkeit – gesellschaftlicher Wandel: Wir leben in einer Zeit eines rapiden gesellschaftlichen Umbruchs. In Deutschland herrscht seit bald zwanzig Jahren Massenarbeitslosigkeit. Zugleich aber nimmt der gesellschaftliche Reichtum immer weiter zu. Die Bruttolohnquote sinkt; immer mehr Reichtum wird aus Kapital und Vermögen erzeugt, immer weniger durch abhängige Arbeit.
Es muss also eine Reform der GKV an Haupt und Gliedern stattfinden. Die Erfahrung des Sozialstaates lehrt dabei, dass echte, durchgreifende Reformen nur gelingen, wenn über die großen Volksparteien hinweg breite Mehrheiten zustande kommen. Im Parteienkampf, noch dazu kurz vor einer Bundestagswahl mit der Möglichkeit eines Regierungswechsels, kann aber kein Konsens gelingen. Statt des von Parteien zu einem Richtungsstreit verklärten Kampfes um Bürger- oder Prämienversicherung geht es im Kern um eine zehnpunktige Entscheidungsmatrix, mit der die Zukunft der Krankenversicherung abgeprüft werden muss.
1. Soll es eine Einbeziehung aller Bürger in eine obligatorische Krankenversicherung geben?
Aus Gerechtigkeitsgründen macht es Sinn, die gesamte Bevölkerung in einem Versicherungssystem gegenüber ubiquitär auftretenden Risiken zu versichern. So ist es auch heute: Fast alle Menschen sind entweder GKV- oder PKV-versichert. Ich plädiere deswegen für eine Einbeziehung aller Bürger in eine Bürgerversicherung. Diese sollte jedoch weder der heutigen GKV noch der heutigen PKV entsprechen.
Heute gibt es zwei Beitragserhebungssysteme. Während sich die GKV durch Umlagen auf das Arbeitseinkommen finanziert, erhebt die PKV risikoadäquat kalkulierte Prämien. Der Leistungsrahmen ist weitgehend – mit Ausnahme einiger Zusätze in der PKV – identisch. Im Kern geht es also bei der Frage „Alle Bürger in die GKV“ – so wie sie von der Politik im Moment diskutiert wird – nicht um die Einbeziehung aller Bürger in den Leistungsrahmen, sondern allein um die Erstreckung des Umlageverfahrens auf alle Bürger. Dabei wird gerne übersehen, dass nicht nur zusätzliche Einnahmen in die GKV kommen, sondern auch Leistungsansprüche mit übernommen werden müssten.
2. Sollen alle Einkommensarten einbezogen werden?
Es wird deswegen in der Diskussion schnell die „Einbeziehung weiterer Einkommensarten“ gefordert. Das bedeutet aber, dass man gegenüber der Bürgerversicherung – wie gegenüber dem Finanzamt – seine gesamten Einkünfte offen legen muss. Nur wer freiwillig den Höchstbeitrag – denn eine Bemessungsgrenze wird es sicher auch weiterhin geben – bezahlt, dürfte von der Offenlegungspflicht befreit bleiben. Gewarnt werden muss allerdings vor allzu euphorischen Schätzungen, wie viel Geld auf diesem Weg „neu“ in das Gesundheitswesen fließen kann. Seit dem Bestehen der Bundesrepublik Deutschland haben die Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung nicht zu einem positiven Steueraufkommen geführt. Lediglich bei den Kapitalerträgen sind positive Deckungsbeiträge zu erwarten.
Wie ist aber mit Freibeträgen, steuerlich absetzbaren Tatbeständen und anderen Ausgleichsmechanismen des Steuerrechts umzugehen? Steuerbescheide ergehen oft erst Jahre nach Ablauf des Steuerjahres; werden wir dann auch Beitragsnachforderungen (oder -rückzahlungen?) nach mehreren Jahren bekommen? Und lässt sich verfassungsrechtlich überhaupt eine so weitgehende Offenlegungsverpflichtung gegenüber einer Krankenkasse begründen? Die Krankenkasse als zweites Finanzamt – wem käme dabei nicht das Schaudern? Sollen etwa Krankenkassenfürsten via Beitragssatz über die Höhe unseres zweiten Steuersatzes bestimmen?
Hier gäbe es einen sehr viel einfacheren Mechanismus. Eine Gesundheitsprämie, die nicht als Prozentsatz auf dem individuellen Arbeitseinkommen aufsetzt, wird aus dem Gesamteinkommen gezahlt. Alle Einkunftsarten werden herangezogen. Den Solidartransfer zu regeln ist dann eine Aufgabe des Steuerrechts (siehe Punkt 9).
3. Soll es eine paritätische Mitfinanzierung der Arbeitgeber geben?
Schon heute zahlen die Arbeitgeber nur noch rund 40 Prozent der Gesamtleistungen in der GKV. Die angebliche Parität der Arbeitgeber ist eine Farce. Durch die Erhöhung der Zuzahlungen, durch die Ausgliederung von Leistungen nimmt der Anteil der Arbeitgeber an dem gesamten Transfervolumen der GKV ständig ab. Dafür aber bekommen sie ein erhebliches Mitspracherecht. Dabei gilt ihr Einsatz allein der Kostendämpfung. Ihnen liegen Beitragssätze nun einmal näher als Leistungsversprechen. Insofern haben sie auch in einer „Bürgerversicherung“ nichts zu suchen.
4. Soll der Arbeitgeberbeitrag ausgezahlt werden?
Wenn die Funktion der Arbeitgeber in den Gremien der GKV „neuer Art“ aber als obsolet betrachtet werden kann, dann sollte man sie auch von der lästigen Selbstverwaltungsarbeit befreien. Den von ihnen heute erbrachten halben Beitragssatzanteil sollte man allerdings für die Finanzierung der GKV weiterhin nutzen. Würde man diese sieben Prozent der Bruttolöhne und -gehälter einmalig dem Lohn zuschlagen und zukünftig der Anpassung der Löhne und Gehälter im Rahmen der Tarifverhandlungen mit unterziehen, würde dieses Finanzvolumen auch weiterhin dynamisiert für die Finanzierung einer Krankenversicherung zur Verfügung stehen. Die darauf erhobenen Lohn- und Einkommensteuern würden in einem steuerfinanzierten Solidarausgleich herangezogen werden können. Erwähnt werden muss allerdings, dass erhebliche rechtliche Probleme bei der gesetzlichen Überführung des Arbeitgeberanteils in den Tariflohn gesehen werden. Dies bedeutet unstreitig einen Eingriff in die Tarifautonomie.
5. Soll es eine beitragsfreie Familienmitversicherung geben?
Die zentrale Philosophie der deutschen Familienpolitik, die notwendigen Finanztransfers über die Sozialversicherung regeln zu wollen, ist gescheitert. Kaum ein Industriestaat hat eine ähnlich schlechte Bilanz seiner Familienpolitik wie Deutschland. Die Nettoreproduktionsrate ist seit mehr als 30 Jahren negativ. Ohne Zuwanderung wären wir eine „aussterbende“ Gesellschaft. Angesichts dieses Szenarios ist Familienpolitik eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe. Diese sollte daher auch aus Steuermitteln, nicht jedoch über die Umlagen des Sozialversicherungssystems finanziert werden.
Kernpunkt einer Gesundheitsprämie ist aber die kopfbezogene Definition der Pauschale. Daher sollten alle Erwachsenen – auch nicht mitarbeitende Ehemänner oder -frauen – eine eigene Pauschale bezahlen. Dies sollte über die gesetzliche Konstituierung einer Versicherungspflicht für alle Bürger festgeschrieben werden.
Eine eigene, von den Eltern aufzubringende Prämienleistung für Kinder würde erhebliche Nachteile für Familien mit sich bringen. Kinderlose wären erheblich im Vorteil. Heute entziehen sich viele Kinderlose der Solidarität mit den Familien, indem sie in private Versicherungen ausweichen. Krankenversicherungsleistungen für Kinder und junge Menschen in der Ausbildung sollten deswegen in die Prämien der Erwachsenen mit einkalkuliert werden.
6. Sollen die Beiträge über eine arbeitseinkommensabhängige Umlage oder über personenorientierte Prämien erhoben werden?
Die Erhebung (arbeits)einkommensbezogener Umlagebeiträge stößt an ihre Grenzen. Immer mehr Menschen verdienen ihren Lebensunterhalt nicht durch traditionelle angestellte Tätigkeit, sondern in Mischformen von abhängiger Arbeit, Selbstständigkeit, Arbeitsersatzeinkommen und Kapitaleinkünften jeglicher Art. „Gerechtigkeit“ lässt sich in diesem System ohnehin nur noch über ein steuerähnliches Erhebungs- und Kontrollsystem erreichen (siehe Punkt 2). Gerechtigkeitsprobleme werden in beiden Finanzierungsoptionen so lange nicht beseitigt sein, wie nicht das Steuerrecht einer grundlegenden Reform unterzogen wird. Bei der Bürgerversicherung unter Beiziehung „aller Einkunftsarten“ sind Steuerehrlichkeit und Steuergerechtigkeit unabdingbare Voraussetzungen für eine gesellschaftliche Akzeptanz. Aber auch bei steuerfinanzierten Ausgleichssystemen sind Steuerehrlichkeit und -gerechtigkeit nötig, um zum einen Missbrauch zu verhindern, zum anderen aber auch ausreichend Finanzvolumen zur Verfügung zu stellen. Die Steuerreform ist unverzichtbar.
7. Wenn Prämien vorgesehen sind, in welchem Umfang soll versicherungstechnisch und inwieweit „solidarisch“ kalkuliert werden?
Eine ausschließlich versicherungsmathematische Kalkulation der Prämien würde einerseits zu einer Nichtversicherbarkeit schwerstkranker und behinderter Menschen führen, andererseits jeden Krankenkassen-Wettbewerb bei erkrankten Patienten ausschließen. Darüber hinaus verträgt sich auch die aus der Versicherungspflicht reziprok abzuleitende Annahmepflicht der Krankenversicherung nicht mit vollständig risikogerecht kalkulierten Prämien. Der Rahmen für die Kalkulation der Prämien wird daher gesetzlich bestimmt werden. Vorerkrankungen werden sicher nicht kalkulatorisch wirksam werden, lediglich Alter und Geschlecht, eventuell auch besondere Formen der Lebensführung (Nichtraucher, Extremsportler, Rennfahrer und andere) kommen als Kalkulationsfaktoren in Betracht. Dieses ist übrigens der Hauptgrund, weswegen die PKV-Unternehmen eine Neustrukturierung des Krankenversicherungsmarktes ablehnen. Darüber hinaus wird der Gesetzgeber aber sicher auch noch – wie heute schon in der PKV – Alterungsrückstellungen zur Erleichterung des Wettbewerbs mit vorsehen.
8. Sollen Elemente der Kapitaldeckung eingeführt werden?
Es ist ein Irrtum zu glauben, die Debatte um die Kapitaldeckung sei eine Eigenart der Gesundheitsprämie. Sie ist lediglich ein Versuch, mehr Generationengerechtigkeit dadurch herzustellen, dass die heute arbeitenden Generationen Finanzmittel für ihre eigene Versorgung zurückstellen, anstatt sich ausschließlich von der Finanzierungswilligkeit künftiger Generationen abhängig zu machen. Sie löst nicht einmal das Problem der Generationenungerechtigkeit, weil schon heute die nicht mehr arbeitenden Bevölkerungsschichten mehr aus dem System herausziehen, als sie hineingegeben haben. Das heißt: Die Alten beuten die Jungen aus.
In beiden Systemen aber wirken Rücklagen zunächst beitragssatz- beziehungsweise prämiensteigernd. Sie laufen daher der zentralen Intention der Politik zuwider, die bereits mit der Implementierung eines zukunftsfähigen Versicherungssystems eine Kostendämpfung erreichen will. Ein weiterer Irrtum in der Debatte ist, ein vollständiger Deckungsstock würde riesige Kapitalberge anhäufen, die bei Notwendigkeit – oder in wirtschaftlichen Krisenzeiten – gar nicht mobilisierbar wären. Richtig ist hieran, dass eine vollständige Kapitaldeckung in der Tat bei steigender Zahl von „Sparern“ und sinkender Zahl von „Kapitalnachfragern“ auf das Risiko der fehlenden Konvertierbarkeit trifft. In einem funktionierenden Versicherungssystem ist aber gar kein einhundertprozentiger Kapitaldeckungsstock erforderlich. Da die Krankenversicherung immer als echtes Versicherungssystem junge, gesunde Beitragszahler, ältere und sehr alte, gesunde und kranke Menschen vereint, ist nur so viel Kapitaldeckungsstock erforderlich, wie zur Ermöglichung von Versicherungswechsel als Wettbewerbselement nötig ist.
9. Soll der Solidarausgleich intern erfolgen wie heute in der GKV oder über Steuern?
Die Politik legt heute den Rahmen der Umverteilung über das Sozialgesetzbuch V fest. Die Selbstverwaltung der Krankenkassen hat die Aufgabe der Umsetzung innerhalb des Wettbewerbs der Krankenkassen. Diese ist dabei nur spärlich legitimiert. Bei steuerfinanzierter Umverteilung würde der Gesetzgeber mit seiner Haushaltshoheit über die gerechte Verwendung der Mittel entscheiden und den Solidartransfer regeln. Nicht der Finanzminister allein wäre zuständig, sondern die Politik müsste im Rahmen ihrer Beschlüsse Prioritäten setzen und diese auch vertreten. Die Ebene der Selbstverwaltung als beliebter Sündenbock für die angeblich fehlerhafte Umsetzung nicht vernünftig umsetzbarer politischer Entscheidungen entfiele. Dieses kann im Sinne direkterer Demokratie ein erheblicher Vorteil sein.
10. Findet weiterhin eine Umverteilung zulasten junger Menschen und zugunsten älterer Mitbürger statt?
Wissenschaftler werden nicht müde darauf hinzuweisen, dass die Generationengerechtigkeit das zentrale Thema der Zukunft sein wird. Künftige Generationen werden nicht bereit sein, 30 Prozent und mehr ihres Bruttoeinkommens für die gesundheitliche Versorgung älterer Generationen aufzuwenden und zugleich zu erkennen, dass für ihre eigene Versorgung keine Sicherheit auf ähnliche Leistungen im Alter besteht. Wer es kann, wird sich dem Angestelltendasein durch Selbstständigkeit oder Auswanderung entziehen. Diejenigen, die bleiben, werden eher unterdurchschnittliche Lebensperspektiven und Einkommen aufweisen und damit das Solidaritätsproblem eher noch verschärfen. Das Krankenversicherungssystem der Zukunft muss also vor allem künftigen Generationen Sicherheit bieten – nicht heutigen Rentnern luxuriöse Versorgung.
Nimmt man alle Argumente der Matrix zusammen, wägt man Chancen und Risiken gegeneinander ab, so scheint schlüssig zu sein, dass nur eine prämienbasierte Volksversicherung mit Wettbewerb der Krankenversicherer und steuerfinanziertem Solidarausgleich zukunftssicher ist.
Es geht um die Zukunftsfähigkeit des Staatswesens Deutschland. Solidarversicherungen – seien sie nun in Selbstverwaltung oder über Steuern finanziert – sind ein Versprechen an künftige Generationen. Zweifel an ihrer Zukunft treffen den Nerv der jungen Menschen, die diesen Staat gestalten und fortentwickeln sollen. Gelingt es nicht, ihnen (statt uns) eine Perspektive zu geben, werden sie sich in einer globaler denkenden Welt unserem heutigen Staatssystem und seinen Grenzen entziehen.
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