Dr. med. Frank Ulrich Montgomery
Was kann unser Gesundheitswesen in Zukunft (noch) leisten?
Rede auf dem 34. Berliner Krankenhaus-Seminar in der TU Berlin, 9. November 2005
„Was geht es den Staat an, was die Bürger privat für ihre Gesundheit ausgeben? Wenn die Menschen für ihre Gesundheit viel ausgeben, hat der Staat das nicht zu kritisieren“.
Meine sehr verehrten Damen und Herren, dieser Satz stammt nicht etwa von einem Mitleid heischenden Funktionär der deutschen Ärzteschaft, er stammt auch nicht von einem notleidenden Patienten, vielmehr war es Horst Seehofer, unser designierten Agrarminister, der seinen zentralen Zielkonflikt - wieviel Staat braucht das Gesundheitswesen, wieviel Staat verträgt das Gesundheitswesen – noch in seinem früheren Leben als Gesundheitsminister hiermit auf den Punkt zu bringen versuchte. Ich möchte jetzt nicht auf den erstaunlichen Unterschied zwischen seinem Reden und seinem Handeln eingehen - war es doch in der Ägide Seehofer, dass die Kostendämpfungsgesetze einander jagten. Er, seine Vorgänger und seine Nachfahren haben uns hier in Deutschland in den letzten 20 Jahren mit etwa 60 großen Gesetzen und über 8.000 neuen Einzelbestimmungen beglückt, kein Mensch durchschaut mehr alle Segnungen unserer Sozialgesetzgebung: Wahrlich, wir können uns im deutschen Gesundheitswesen über ein mangelndes Interesse unseres Staates an uns weiß Gott nicht beklagen.
Das Dilemma des Staates, ja der Gesellschaft an sich, liegt dabei vor allem in der Frage, was kann unser Gesundheitswesen (sich) in Zukunft (noch) leisten?
Ließe sich diese Frage mit einem „Alles“ für „Alle“ beantworten, gäbe es kein Problem. Unproblematisch müsste es eigentlich auch sein, Unsinniges und Überflüssiges aus der Gesundheitsversorgung zu entfernen. Nichts ist schließlich unsolidarischer als den Menschen in einem steuerähnlichen System abgepresste Solidarbeiträge egoistisch zu vergeuden! Und dennoch wird das nicht reichen: Wir wissen, dass unser Gesundheitssystem im Kern unersättlich ist, denn das Versprechen von Gesundheit, ein langes Leben und eine erfüllte Lebenszeit übt die größtmögliche Faszination auf alle Menschen aus. Wer aber in der Gesundheitsversorgung die Frage des Alles für Alle angeht, der muss zwangsläufig entweder über Einschränkungen des Personenkreises (Familienmitversicherung, Solidarität für Rentner, Eigenverantwortung, Prävention) nachdenken oder über Einschränkungen des Leistungsumfangs (Rationalisierung, Rationierung). Was erträgt unser Gesellschaftsmodell eher? Ausgrenzung von Leistungen – und dann für alle? Oder Ausgrenzung von Personen, die bitte schön doch lieber auch selbst für ihre Versorgung Verantwortung tragen? Auf jeden Fall aber stößt das System zunehmend an Grenzen, wird die Frage nach staatlicher Reglementierung, nach staatlicher Organisation des Mangels oder der Verteilung unumgänglich.
Folgt man der Auffassung des Philosophen Kliemt von der Universität Duisburg, so ist dieses Interesse des Staates an uns angesichts der sich verschärfenden Debatte um Rationalisierung und Rationierung sogar eine seiner zentralen Aufgabe. Kliemt sagt: „Der westliche Rechtsstaat ist in seinem Kern nichts anderes als ein Rationierungsschema. Denken Sie etwa an das Recht auf rechtliches Gehör, auf freie Meinungsäußerung, das Recht überhaupt Eigentum zu erwerben etc. Diese Rechte werden von der staatlichen Rechtsordnung für jeden Bürger gleichermaßen durchgesetzt, vollkommen unabhängig von der Intensität der Nutzung durch diesen speziellen Bürger und unabhängig von seiner Zahlungsfähigkeit. Diese universelle Schutzgewährung ist ganz eindeutig ein umverteilender Vorgang. Feste Quantitäten einer Leistung werden bestimmten Individuen nach einem bestimmten Verteilungsschema zugänglich gemacht.“
Hier wird eigentlich ein relativ positives Bild der Rationierung gezeichnet. Es geht um die Gewährung von Rechten - nicht um die Vorenthaltung derselben.
Entspricht dieser rechtsphilosophische Ansatz aber der Wirklichkeit im Gesundheitswesen?
Damit bin ich im Zentrum meines Themas angelangt, dem Zielkonflikt im praktischen Umgang mit der Gewährung oder Einschränkung von Rechten oder Leistungen.
Diese Rechte und Leistungen unterliegen einem dynamischen Wissenschaftsprozess - gemeinhin Fortschritt genannt - der in seiner Rasanz inzwischen die politischen Prozessstrategien weit überholt hat.
Dabei wird Fortschritt, je nach Standpunkt, vollkommen unterschiedlich definiert.
Im täglichen Leben wird Fortschritt als ein Voranstürmen von Technologie und Gesellschaft verstanden, hin zum Ziel einer „besseren“ oder gar „perfekteren“ Lebenssituation.
Das Fortschrittsziel der Medizin lautet: Einfachere Präventions- und Heilungsstrategien und verbesserte Möglichkeiten der Behandlung, höhere Lebensqualität und längeres Leben.
Die Ökonomie hingegen formuliert als Ziel die Verbesserung des Verhältnisses zwischen Aufwand und Ertrag.
Der Konflikt ist also gebahnt zwischen der oftmals subjektiv geprägten Fortschrittsdefinition der Ärzte und der sehr nüchternen, auf Sachlichkeit bedachten Aussage der Ökonomen. Es tritt ein weiteres Problem hinzu, dass aus Sicht des Mediziners leicht beschreibbar sein mag, den Ökonomen aber in seiner Nüchternheit immer wieder an der Rationalität der Mediziner zweifeln lässt. Ich meine das Problem von Investitionswirkungen und Folgekosten.
Gestatten Sie mir als Arzt den Versuch, dieses Problem kasuistisch zu beschreiben, am Modellfall der Behandlung der Multiplen Sklerose mit dem Medikament - „Beta-Interferon“.
Die Behandlung mit Beta-Interferon ist relativ teuer.
Wenn Beta-Interferon die Häufigkeit und Schwere von Schüben vermindert, muss eigentlich auch eine Auswirkung auf die Lebenserwartung der Patienten postuliert werden. Nehmen wir einfach einmal an: Die Lebenserwartung eines behandelten MS-Kranken verlängert sich um etwa fünf Jahre.
Allein aus der Verlängerung der Lebenserwartung ergäben sich jedoch bereits enorme Folgekosten, die weit über die Kosten der medikamentösen Therapie hinausgehen. Die Kosten aller anderen begleitenden Therapiemaßnahmen entstehen ja ebenfalls und zwar fünf Jahre länger, denn auch mit Beta-Interferon ist ja eine Heilung der Multiplen Sklerose nicht möglich - wir haben es vielmehr mit einer Verbesserung von Lebenserwartung und Lebensqualität unter kontinuierlicher kostenaufwendiger Therapie zu tun.
Das Dilemma steckt in der volkswirtschaftlichen Betrachtung der Investition. Wir haben es hier klassischerweise eben nicht mit einer Rationalisierungs- oder Ersatzinvestition zu tun; kaum ein traditionelles Behandlungsverfahren fällt weg, die Patienten leben eher länger. Es handelt sich vielmehr um eine klassische Zusatzinvestition, die auch neue Kosten mit sich bringt. In der Industrie bezeichnet man die Einführung eines solchen neuen Behandlungsverfahrens übrigens klassischerweise als „half-way-technology“. Half-way deswegen, weil hierdurch alleine weder ein Ersatz anderer Therapieverfahren noch eine vollständige Heilung möglich sind. Und die Medizin, meine Damen und Herren, ist voll solcher half-way-technologies.
Wir haben heute, davon wird nachher noch zu sprechen sein, nicht „ungestraft“ eine Verlängerung der Lebenserwartung um über vier Jahre für alle Menschen in der Bundesrepublik erreicht. Ich möchte mich jetzt nicht auf den wissenschaftlichen Streit einlassen, ob in der Zunahme alter und hochbetagter Menschen allein eine solche Kostendynamik steckt, wie von der Ärzteschaft angenommen. Es kommt mir vielmehr auf den folgenden Konflikt an:
Betrachtet man die Erfolge, gemessen an der Lebenszeitverlängerung und der Zunahme der Lebensqualität auch mit chronischer Krankheit, dann brauchen wir uns hinter unseren Leistungen überhaupt nicht zu verstecken, wir sollten auch offensiv die Qualität unseres Systems verteidigen.
Betrachtet man aber isoliert die Kostenentwicklung - und damit meine ich nicht die Honorare niedergelassener Ärzte oder die Gehälter der Krankenhausärzte, sondern die Gesamtkosten - so haben wir unstreitig ein gesellschaftliches Problem, einen klassischen Zielkonflikt zwischen Ökonomie und Medizin.
Entscheiden aber - und hier schließe ich jetzt wieder an die rechtsphilosophischen Eingangsbemerkungen von Kliemt an - muss diesen Konflikt die Politik, der Staat. Rationierung als positiv definierte Gewährung von Rechten wäre Aufgabe des Staates. Der Staat aber entzieht sich dieser Aufgabe, indem er die „harten“ Rationierungsentscheidungen vorzugsweise auf die Ebene der Selbstverwaltungen oder - noch schlimmer - in das Sprechzimmer des Arztes, also auf die individuelle Ebene verlagert.
Damit aber stellt sich die Frage: Wie leistungsfähig ist nun unser System in der Zukunft? Wo könnten die Grenzen dieses eben beschriebenen Leistungswachstums sein?
Grenzen sind in unserem Gesundheitswesen etwas höchst problematisches. Beinhaltet doch der Begriff „Grenze“ nicht nur eine selbstgesetzte Grenze im Sinne eines „Limes“, also ein Ziel oder eine von Ethik und Moral geprägte Entscheidungslinie an der neben medizinischen auch philosophische, religiöse oder ethische Maximen greifen müssen, sondern natürlich gibt es auch Grenzen, die uns gesetzt werden, ich meine hierbei neben Normen des Rechts auch und vor allem fiskalische Grenzen, die aus wirtschaftlichen Notwendigkeiten aufgebaut werden. Und natürlich müssen wir uns auch fragen oder fragen lassen, welche Spielräume gibt es innerhalb dieser Grenzen und nutzen wir diese wirklich aus?
Beginnen wir einmal mit den fiskalischen Grenzen. Wir haben 13 Jahre straffer Budgetierung hinter uns. Dieser größte anzunehmende Unsinn der Gesundheitspolitik hat die Strukturprobleme des Gesundheitssystems der Bundesrepublik eher verschärft denn erleichtert. Im Ergebnis stellen wir heute fest, dass regelmäßig alle drei Jahre Wirkungen der Budgetierung verpufft waren, die Defizite der Krankenversicherung größer waren als vorher und die Unwirtschaftlichkeiten im Gesundheitswesen um kein Jota abgenommen haben. Neue Gesetze folgten: Lediglich die Patienten haben draufzahlen müssen; sie sind, als das schwächste Glied in der Kette, die eigentlichen Verlierer der Gesundheitsreformen der letzten Jahre.
Die Budgetierung von Gesundheitsleistungen, die nichts anderes ist als eine feste Anbindung von Gesundheitsleistungen an allgemeinwirtschaftliche Parameter, ist eine im höchsten Maße strukturhemmende Zwangsmaßnahme, die nicht nur kritisch hinterfragt, sondern in meinen Augen von der Ärzteschaft mit Vehemenz abgelehnt werden muss. Indem ich das erkenne, darf ich mich jedoch nicht befriedigt zurücklehnen und im Gedankengang aufhören. Mein Realismus sagt mir: Budgets werden bleiben, ich muss daher nun Lösungswege aufzeigen, wie wir in Zukunft mit der fiskalischen Knappheit umgehen.
Denn, meine Damen und Herren, davon müssen wir alle in den nächsten Jahren ausgehen, die Zeit voller öffentlicher Kassen ist vorerst vorbei, und wir werden gemeinsam mit der Gesellschaft und als deren Repräsentanten mit der Politik nach Wegen einer vernünftigen Ressourcen-Allokation suchen müssen. Hier ist eine uns in den nächsten Jahren verstärkt beschäftigende fiskalische Grenze aufgezeigt.
Machen wir uns nichts vor: Im Prinzip ist unser Gesundheitswesen unersättlich. Zwangsläufig stellt sich damit die Frage nach der richtigen und damit auch gerechten Verteilung der Mittel. Im Kern all’ dieser Probleme stecken nicht pragmatische Probleme wie das der Effizienz, sondern prinzipielle, nämlich solche der Verteilungsgerechtigkeit. Es liegt damit ein genuin ethisches Problem vor uns. Innerlich sträuben wir uns, diesen Fragen nachgehen zu müssen. Im festen Vertrauen auf ein in der Vergangenheit bewährtes Solidarprinzip verkennen wir, dass dieses Prinzip heute gefährdet ist. Wollen wir es aber retten, so wird es einer Neuordnung im Gesundheitswesen bedürfen, die auch ethisch begründet werden muss. Wir müssen daher nachdenken über Verteilungsgerechtigkeit unter Bedingungen nicht mehr beliebig verfügbarer Ressourcen.
Die Verantwortung des Arztes in diesem System leitet sich aus dem Spannungsfeld zwischen zwei alten Sätzen ab: Salus aegroti suprema lex, das Wohl des Patienten ist das höchste Gut, und nihil nocere, niemals schaden. Dieses sind die ethischen Fundamente unseres Arzttums, die es gerade in dieser schwierigen gesundheitsökonomischen Debatte zu berücksichtigen gilt. Wenn wir also uns diese Prinzipien ins Gedächtnis rufen und zugleich feststellen müssen, dass unser Gesundheitssystem im Prinzip unersättlich ist, und dass daher in diesem System rationiert werden wird, gleichgültig ob wir das wollen oder nur einer Notwendigkeit gehorchen, dann müssen wir uns nach den Konsequenzen fragen. Und wenn ich hier „wir“ sage, dann meine ich nicht nur uns Ärzte, sondern beziehe die Politik als den gesellschaftlichen Entscheidungsträger mit in diese Überlegungen ein.
Beide Ebenen stehen in der Verantwortung, die vorhandenen Ressourcen optimal zu nutzen, um die Notwendigkeit der Rationierung soweit wie möglich zu vermeiden. Ärzte sind dabei vor allem Interessenvertreter der ihnen anvertrauten Patienten. Insoweit werden sie sich immer dafür einsetzen müssen, ihre Patienten bestmöglich zu versorgen. Die Kluft zwischen medizinisch Sinnvollem einerseits und infolge Ressourcenknappheit nicht Machbarem andererseits wird wachsen. Im Konflikt zwischen dem Patienten- und dem Gemeinschaftsinteresse wird der Arzt bemüht bleiben müssen, die Patienteninteressen zu wahren und die medizinischen Standards einzuhalten. Bei der Anwendung dieser Standards, die sich noch dazu dauernd im Fluss befinden - stößt der Arzt jedoch auf politisch gewollte Grenzen, die er - das liegt in der Natur seiner Persönlichkeit - zu überwinden trachtet.
Der Arzt wird diese gesundheitspolitisch auferlegten rationierenden Rahmenbedingungen nicht akzeptieren können, da diese dem Patienteninteresse zuwiderlaufen. Der Arzt wird sich im Patienteninteresse gegen den ihn einengenden Rahmen wehren müssen.
Aber: Auch als Interessenvertreter der Patienten werden sich die Ärzte in das Ergebnis eines demokratischen Willensbildungsprozesses, der die Rahmenbedingungen ärztlichen Handelns definiert, einfügen müssen.
Die Verantwortung für diese Rahmenbedingungen muss allerdings die Politik alleine übernehmen. Wenig hilfreich ist es dann, wenn die gesundheitspolitisch Verantwortlichen mit Hinweis auf Rationalisierungsmöglichkeiten der Rationierungsdebatte ausweichen. Pauschalurteile wie: „Im deutschen Gesundheitswesen stecken noch 25 Mrd. € Rationalisierungsreserven“ sind eher Ausdruck von Hilflosigkeit und Unwissenheit denn von Rationalität.
Wichtig und hilfreich wäre es vielmehr, wenn es den Verantwortungsträgern der Politik gelänge darzulegen, von welchen ordnungspolitischen und welchen ordnungsethischen Prinzipien sie sich leiten lassen, wenn im Gesundheitssystem rationiert werden muss. Vaçlav Havel, der tschechische Staatspräsident, hat über dieses Phänomen der Politik einmal aphoristisch formuliert: „Die Tragödie des modernen Menschen besteht nicht darin, dass er im Grunde immer weniger über den Sinn des Lebens weiß, sondern dass ihn das immer weniger stört.“ Das ist unser Dilemma auf den Punkt gebracht, meine sehr verehrten Damen und Herren, man weicht den unangenehmen Debatten aus, indem man sie auf andere, ungefährlichere Ebenen hebt. Das ist die wahre Kunst einer politischen Transposition.
Was also können wir in diesem Dilemma tun? Was ist rational zu tun, und was bedeuten für uns die Forderungen nach Beschränkung und Gerechtigkeit. Max Born formuliert: Der Verstand unterscheidet zwischen möglich und unmöglich; die Vernunft entscheidet zwischen sinnvoll und sinnlos. Es ist an der Zeit, dass die Vernunft auf den Plan tritt und das, was heute möglich ist, auf das Sinnvolle begrenzt.
Das, meine Damen und Herren, muss man heute noch um eine weitere Dimension ergänzen. Gesundheit und Krankheit finden heute „global“ statt. Der Wettbewerb der Systeme und Gesellschaften wird auch über die Gesundheitssicherungssysteme, ihre Effizienz und ihre Kosten geführt werden.
Wir Deutschen nehmen dabei wieder einmal eine besondere Rolle ein: Unsere Gesellschaft – so hat Edmund Stoiber mal formuliert, als er wohl noch mit dem Gedanken spielte, in Berlin Wirtschaftsminister zu werden – „Unsere Gesellschaft leistet sich mehr, als sie leistet“.
Bezogen auf Gesundheit ein Problem, das wir übrigens mit der restlichen entwickelten Welt teilen. Der „Human Development Report“ der UNO zeigt uns einige erschreckende Zahlen. Sie beziehen sich alle auf das statistische Jahr 1998 – ihre Disparitäten dürften heute eher höher sein:
Gäbe man zusätzlich zu den heutigen Aufwendungen für Entwicklungshilfe weltweit 6 Milliarden US-$, würde ein einfaches Erziehungsprogramm alle Entwicklungsländer abdecken.
Die Amerikaner gaben acht Milliarden für Kosmetika aus.
Sicheres Wasser für alle Menschen in den Entwicklungsländern: Neun Milliarden,
Wir Europäer geben allein elf Milliarden für konfektionierte Eiscreme aus,
17 Milliarden machen Europäer und Amerikaner zusammen für Tierfutter locker,
50 Milliarden allein die Europäer für Zigaretten.
Alkohol in Europa 105 Milliarden US-$, Illegale Narkotika weltweit 400 Milliarden, Militärausgaben 780 Milliarden.
Haben wir angesichts dieser Zahlen also keine Alternative?
Meine Damen und Herren, ich bin skeptisch - aber auf Grund meiner noch geringen Erfahrung steht es mir noch nicht zu, ungläubig zu sein - ob uns dies wirklich gelingt. Wenn nicht, dann wird der Versuch des Überwindens der biologischen Grenzen zur notwendigen Kollision mit den fiskalischen Grenzen führen. Oder anders ausgedrückt, wir werden uns dann Rationierungsversuchen in der Medizin kaum noch erfolgreich widersetzen können.
Wir dürfen als Ärzte den Grundsatz der Rationierung nie akzeptieren, denn wir kämen aus diesem Teufelskreis nie wieder heraus. Auf einer Veranstaltung der British Medical Association in London hat eine englische Kollegin dies trefflich wie folgt formuliert: „If doctors and nurses are seduced by the idea of rationing they give politicians the perfect excuse not to increase resources.“ Wenn also Ärzte und Krankenschwestern sich vom Gedanken der Rationierung verführen ließen, lieferten sie den Politikern die beste Ausrede, die Ressourcen nicht zu erhöhen.
Meine Damen und Herren, die Grenzen des Wachstums in der Medizin liegen auf der Hand; die biologischen werden wir um keinen Preis der Welt verschieben können. „Lehre uns bedenken, dass wir sterben müssen, auf dass wir klug werden“ so heißt es unter der Überschrift „Zuflucht in unsere Vergänglichkeit“ im zwölften Vers des Psalm 90. Dessen müssen wir uns besinnen. Dabei müssen wir uns der ethischen Grenzen bewusst sein. Diese können nicht zur Disposition stehen. Und die fiskalischen Grenzen werden wir solange hinterfragen und bekämpfen, wie sie enger gezogen sind als die ethischen und biologischen.
Das ist unsere ärztliche Aufgabe und Verpflichtung.
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